---
title: "Фармакотерапия при бессоннице у детей и подростков — рациональный подход"
tags:
  - сон
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Расстройства сна в психиатрии"
hub: "[[💤 Расстройства сна в психиатрии]]"
---

# Фармакотерапия при бессоннице у детей и подростков — рациональный подход


> **Раздел:** [[💤 Расстройства сна в психиатрии]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Джудит А. Оуэнс, доктор медицины, магистр общественного здравоохраненияАнна Иваненко, доктор медицины, доктор философии Редактор раздела:Рональд Д. Червин, доктор медицины, магистр Заместитель редактора:Эйприл Ф. Айхлер, MD, MPH
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

При симптомах детской бессонницы могут проявляться различные поведенческие и медицинские проблемы, обычно проявляющиеся как сопротивление перед сном, трудности с началом сна, ночные пробуждения или их сочетания. Поэтому крайне важно, чтобы выбор терапии был диагностически обоснованным, а также соответствующим развитию и основанным на доказательствах, когда это возможно.

Подавляющее большинство этих нарушений сна у детей и подростков адекватно контролируются исключительно поведенческой терапией, и поведенческие вмешательства следует рассматривать как терапию первой линии, как это рекомендуется взрослым [1]. Однако в ограниченном числе клинических случаев фармакологическое вмешательство может быть уместным для ведения ребёнка или подростка с существенными трудностями в начале или поддержании сна, при условии учёта ряда важных оговорок.

Ниже приведён общий подход к принятию решений о фармакотерапии для сна у детей, а затем краткое изложение основных аспектов для индивидуальных лекарств. Связанная информация включена в другие темы UpToUpdate:

● (См.  «Оценка нарушений сна у детей».)

● (См.  «Поведенческие проблемы со сном у детей».)

● (См.  «Сон у детей и подростков с синдромом дефицита внимания и гиперактивности».)

● (См.  «Обзор лечения бессонницы у взрослых».)

ОБЩИЙ ПОДХОД —

Решения о применении фармакотерапии при бессоннице у детей принимаются на основе нескольких факторов:

●**Эффективность** – Существует мало эмпирических данных об эффективности этих препаратов у детей. У детей было проведено лишь несколько рандомизированных контролируемых исследований; большинство из них показали отсутствие или незначительную эффективность и проводились у высоко отобранных пациентов, таких как дети с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) или аутизмом. Большая часть информации о применении этих препаратов у детей взята из отчётов случаев или небольших серий случаев, экстраполированных из данных взрослых или отражающих клинический опыт.

●**Побочные эффекты** — следует учитывать возможные краткосрочные и долгосрочные побочные эффекты, включая влияние на структуру сна и дневную сонливость, а также рецидив или даже обострение (то есть отскок) симптомов бессонницы до лечения после прекращения приёма лекарств.

●**Безопасность** – К сожалению, профиль безопасности снотворных остаётся одной из самых слабо изученных областей в детской психофармакологии. Особая проблема — риск случайной передозировки. Риск зависимости, будь то физическая или психологическая, также должен быть включен в процесс принятия решений.

●**Этические соображения** – Когда профиль риска и пользы лекарства неясен, этические вопросы особенно важны. Среди них — возможность того, что медикаментозное лечение может заменить или повлиять на более безопасное или эффективное поведенческое вмешательство. Эту озабоченность иногда характеризуют как «лечение проблемы воспитания» и передачу «неправильного сигнала» (например, «прими таблетку, если не можешь уснуть») семьям и опекунам по вопросам управления проблемами сна.

Несмотря на эти оговорки, явно существует воспринимаемый спрос на безопасные и эффективные способы улучшения сна у детей, включающие фармакологические варианты, что подтверждается распространённой практикой назначения или рекомендаций седативных и гипнотиков при лечении жалоб на сон среди специалистов по здоровью детей, включая педиатров, семейных врачей и детских психиатров в США, Канаде и Европе [2-5]. Обширные базы данных в Швеции и США показывают, что педиатрические пациенты с бессонницей чаще получают снотворное, если у них есть сопутствующий синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) [6] или другие психиатрические состояния [7]. Эти результаты подчёркивают важность комплексной поведенческой и психосоциальной оценки детей и подростков, у которых возникают клинические жалобы на бессонницу.

В частности, использование экзогенного синтетического гормона мелатонина резко выросло в Соединённых Штатах за последнее десятилетие [8], вероятно, потому, что он является безрецептурным препаратом в США (хотя не во многих странах мира) и часто воспринимается как «безопасный» и «натуральный» (см. «мелатонин» ниже). Однако даже использование относительно «доброкачественных» препаратов, таких как мелатонин, может быть контрпродуктивным, если такая практика вытесняет более эффективные и долгосрочные поведенческие методы. Кроме того, долгосрочная эффективность и побочные эффекты мелатонина, введённого в детстве, остаются плохо изученными из-за ограниченного количества и переменного качества детских рандомизированных контролируемых исследований, особенно у нейротипичных детей [9].

Поэтому решения о начале фармакотерапии, включая мелатонин, должны приниматься тщательно, как указано ниже. Рассмотрение фармакотерапии для сна должно включать каждый из следующих шагов:

Предварительная оценка — первый шаг — тщательная диагностическая оценка проблем со сном у ребёнка. Диагностическая оценка подробно обсуждается в других статьях (см.  «Оценка нарушений сна у детей»). Важные элементы включают:

●**Оценка поведенческих факторов** — это важно, потому что поведенческие участники часто встречаются и поддаются поведенческим вмешательствам. Они могут быть основной проблемой или усугублять и поддерживать другие нарушения сна. (См.  «Поведенческие проблемы со сном у детей».)

●**Скрининг на первичные нарушения сна** – К первичным нарушениям сна относятся обструктивное апноэ сна (ОАС) и синдром беспокойных ног (РЛС). Выявление этих расстройств крайне важно, поскольку каждое из них требует особого лечения; Скрининг должен включать как минимум специализированный анамнез и обследование. Кроме того, фармакологическое лечение бессонницы может потенциально усугубить сопутствующие проблемы со сном. Например, дети с ОАС подвержены риску побочных эффектов от седативных препаратов, вызывающих подавление дыхания, или других препаратов, способных привести к значительному набору веса. (См.  «Синдром беспокойных ног и периодическое нарушение движения конечностей у детей» и  «Оценка подозрения на обструктивное апноэ сна у детей».)

●**Оценка влияния нарушения сна на здоровье и повседневное функционирование ребёнка** — включает тщательную оценку возможных нейроповеденческих признаков дневной сонливости (например, изменения настроения, проблемы с вниманием, импульсивность, плохая успеваемость в школе). Дети, испытывающие значительные и хронические проблемы дневного функционирования, такие как поведенческая и эмоциональная дисрегуляция, связанная с плохим сном, могут иметь большую вероятность получить пользу от целенаправленного вмешательства, такого как поведенческая терапия или фармакотерапия.

●**Психосоциальная оценка семьи** — включает влияние нарушения сна на других членов семьи и рассмотрение других факторов, которые могут повлиять на выбор и соблюдение медикаментов. К таким переменным может относиться educatiОнальный уровень, навыки и стиль воспитания, состав семьи, уровень стресса у родителей и усталость опекуна, потенциальный доступ ребёнка к лекарствам и другие вопросы безопасности, а также опыт и приемлемость фармакологического лечения. Например, возникают ситуации, хоть и относительно редко, когда семьи настолько истощены и перегружены проблемами сна ребёнка, что опасения как о безопасности ребёнка, так и о психическом здоровье родителей вполне обоснованы.

Психообразование семьи — Важные элементы включают:

● **Простое объяснение основ регуляции сна** — Пункты должны включать роль сонного побуждения и предсказуемые 24-часовые циркадные паттерны относительной бодрости и сонливости, включая так называемое явление «запретной зоны» или «второго дыхания», связанное с всплеском циркадной бодрости примерно за час до естественного времени засыпания.

Множество внутренних факторов (таких как голод и скука) и внешние (например, шум и уровень освещения) могут способствовать или подавлять сон. Понимание этих факторов часто помогает опекунам и пациентам оценить сложность системы сна-бодрствования и осознать важность поведенческих стратегий как замены или дополнения к медикаментам.

●**Образование о правильных и здоровых практиках сна** — Темы должны включать меры окружающей среды, такие как предотвращение воздействия синего света и умственной стимуляции с помощью электронных устройств ближе к сну, обеспечение правильного времени освещения утром и низкого уровня освещения в спальне ночью, а также обеспечение комфортной (более прохладной) температуры в комнате; расписание во сне и бодрствованиях; практики сна, такие как установление режима перед сном; и осведомленность о соответствующей физиологии (например, употребление кофеина).

Лечение поведенческих факторов — следующий шаг — разработать и реализовать поведенческие вмешательства для лечения или оптимизации любых поведенческих факторов, влияющих на проблему сна. Это означает, что медикаментозное лечение не должно быть первым или единственным методом лечения. План должен быть адаптирован к индивидуальным характеристикам пациента и его семьи.

В большинстве случаев следует протестировать поведенческие вмешательства, включая стратегии воспитания и внимание к гигиене сна, прежде чем рассматривать фармакотерапию. В отдельных случаях, когда проблема со сном вызывает значительные нарушения работы у детей или семьи, может быть целесообразно одновременно начать фармакотерапию с поведенческой терапией.

Поведенческие усилия должны продолжаться во время и после фармакотерапии, так как они важны для долгосрочного успеха. Данные из лечебных испытаний у взрослых показывают, что поведенческие вмешательства приводят к устойчивому и долгосрочному улучшению, тогда как эффективность медикаментов обычно снижается после прекращения лечения. Вероятно, похожая тенденция наблюдается и в педиатрической популяции.

Индивидуализировать решение о фармакотерапии — Решение о начале фармакотерапии должно быть индивидуальным, исходя из вышеуказанной оценки. Другие ключевые аспекты включают:

● **Возраст/уровень развития** ребёнка — Фармакотерапия редко подходит для маленьких детей (<5 лет), за исключением необычных ситуаций, таких как серьёзные физические или психические проблемы со стороны опекуна или риск жестокого обращения с детьми. Это связано с тем, что поведенческие причины и вмешательства особенно распространены в этой возрастной группе, а также из-за отсутствия данных о безопасности и эффективности в этой возрастной группе. Медикаментозное лечение также может быть разумным дополнением к плану лечения бессонницы у детей с нейроразвивающими расстройствами, влияющими на когнитивное развитие, такими как аутизм.

● **Острые и хронические проблемы сна** – В целом, дети с сопутствующими медицинскими, психиатрическими или нейроразвивающими заболеваниями, по сравнению со здоровыми нейротипичными детьми, чаще нуждаются в долгосрочной фармакотерапии для решения проблем со сном, поскольку проблемы со сном чаще хронические или рецидивные и реже проходят. Для детей с этими сопутствующими состояниями особенно важно решать поведенческие проблемы и выбирать лекарства, которые менее склонны к долгосрочным побочным эффектам.

Установка целей лечения — Если начинается фармакотерапия, важно установить чёткие и реалистичные цели в сотрудничестве с семьёй и пациентом. Цели должны быть чётко определёнными, реалистичными и измеримыми. Например, цели могут включать начало сна менее 30 минут, улучшение настроения и внимательности, либо снижение субъективного стресса у опекуна или ребёнка по поводу симптомов бессонницы.

Наиболее реалистичной непосредственной целью лечения может быть улучшение, а не устранение проблем со сном. Определение целей помогает устанавливать реалистичные ожидания и избегать разочарования. Кроме того, эти цели могут служить вехой, на которых следует рассматривать прекращение приема лекарств.

Выбор лекарств и дозировки — После того как врач и его семья решили начать испытание фармакотерапии, следует рассмотреть следующие варианты:

●**Выбор препарата** — Этот выбор должен основываться на суждении клинициста о наилучшем совпадении между клиническими обстоятельствами (например, типом нарушения сна, характеристиками пациента, ожидаемой продолжительностью терапии), индивидуальными свойствами доступных препаратов (например, началом действия, безопасностью и переносимостью) и сопутствующими расстройствами (например, СДВГ, тревожность или депрессия). Конкретные аспекты, связанные с препаратами, используемыми для лечения СДВГ, рассматриваются отдельно. (См.  раздел «Сон у детей и подростков с синдромом дефицита внимания и гиперактивности», раздел «Последующее лечение».)

Период полувыведения и длительность действия препарата особенно важны и должны соответствовать исходной жалобе. Для детей с проблемами сна обычно предпочтительно использовать препарат с более коротким действием, тогда как для проблем с поддержанием сна можно рассмотреть препараты с более длительной действием, при этом минимизируя утреннюю остаточную сонливость или постоянную сонливость. Свойства седативных и гипнотических препаратов описаны в следующих разделах и сопутствующих таблицах. (См. разделы «Безрецептурные лекарства» ниже, «Рецептурные препараты от бессонницы » и «Препараты, используемые вне указаний для лечения бессонницы » ниже.)

●**Вопросы безопасности:**

•Учитывайте возможные взаимодействия лекарственных средств при выборе и дозировке снотворного. Параллельные препараты могут иметь фармакодинамические взаимодействия, как у седативных/гипнотиков и опиатов, или иметь фармакокинетические взаимодействия, как у дифенгидрамина и флуоксетина, ингибиторов CYP2D6 и 2C19. Возможные взаимодействия можно исследовать с помощью программы лекарственных взаимодействий , включённой в UpToDate.

•В частности, уточните о одновременном использовании безрецептурных снотворных, таких как Tylenol PM, мелатонин или травяные препараты, которые часто инициируются родителями, опекунами или подростками без консультации с врачом. Хотя родители и опекуны обычно считают эти препараты «безопасными», потенциальные взаимодействия между большинством травяных препаратов, седативных и гипнотиков, а также другими препаратами в значительной степени неизвестны и, следовательно, представляют потенциальную угрозу безопасности. Поддержание открытого и неосудимого подхода является ключом к оптимальному общению и позволяет разрабатывать более эффективные и подходящие стратегии лечения в сотрудничестве с семьёй.

•Оценить fили факторы риска злоупотребления наркотиками или специальных побочных эффектов. Подростков следует пройти скрининг на употребление алкоголя и наркотиков (включая рецептурные опиоиды), а также на беременность перед началом терапии, так как многие рекреационные вещества могут иметь синергетические клинические эффекты в сочетании с седативными и гипнотиками.

•Все седативные препараты и добавки должны храниться в запертых контейнерах вне досягаемости детей. В частности, настоятельно не рекомендуется перемещать лекарства в контейнеры, не предназначенные для детей, для удобства. «Жевательные рецепты» некоторых препаратов, таких как мелатонин, представляют риск случайного проглатывания [10,11]. (См.  «Отравление у детей: профилактика».)

●**Дозировка** — Препарат следует начинать с самого низкого уровня, вероятно, эффективного и увеличивать по мере необходимости. Эта стратегия важна из-за ограниченных данных о фармакокинетических и фармакодинамических свойствах гипнотических препаратов в детской популяции. Для некоторых препаратов (например, золпидем [12]) данные свидетельствуют о том, что детям младшего возраста может требоваться более высокая доза (на кг) по сравнению со взрослыми из-за различий в метаболизме. Различия в метаболизме по сравнению со взрослыми, например, могут привести к парадоксальной реакции, при которой доза, недостаточная для стимуляции сна, вызывает начальную сонливость, а затем возбуждение и дезингибизацию.

●**Тайминг** — Введение лекарства должно быть адаптировано к началу действия препарата и целевому времени засыпания. Поскольку большинство гипнотических препаратов, используемых для задержки засыпания, начинают действовать в течение 30 минут после введения и достигают пика в течение одного-двух часов, их следует вводить незадолго до сна при бессоннице с началом сна, например, в течение 30 минут после отключения света. Введение препарата слишком рано, например, более чем за два часа до желаемого начала сна, менее эффективно. Упомянутое выше явление «запретной зоны» или «второго дыхания» также может влиять на время седативных препаратов, что может привести к непропорционально большим дозам для достижения быстрого наступления сна.

Предварительные рекомендации — Предварительные консультации семьи включают:

●Составьте план возможных изменений в дозировке и сроках введения, в зависимости от реакции ребёнка.

●Уточните, нужно ли принимать лекарства вечером или «по мере необходимости». Если второе, следует установить чёткие параметры того, следует ли и когда следует вводить лекарства (например, если ребёнок не спит в течение 60 минут после выключения света). Безрецептурные снотворные, такие как мелатонин, часто обозначены как «периодическая бессонница», но практически нет доказательств того, что эта стратегия более или менее эффективна и/или безопасна по сравнению с ночным введением.

●В частности, обсудите вопрос повышения дозы, чтобы избежать случайной передозировки. Некоторые опекуны могут предположить, что если «одна таблетка не поможет, то две (или три) могут помочь». Это особенно важно для препаратов с узким терапевтическим индексом, например , клонидин. В целом, увеличение дозы лучше всего достигается только после прямого общения и консультации с медицинским работником.

Продолжительность фармакотерапии — Продолжительность фармакотерапии зависит от типа проблемы со сном и реакции ребёнка на медицинское и поведенческое лечение.

●В целом, лекарства следует использовать максимально кратко. Однако цель ограничения воздействия наркотиков должна быть сбалансирована обеспечением достаточной продолжительности терапии для успешного внедрения поведенческих вмешательств. Дети с бессонницей, связанной с хроническими нейроразвитием, медицинскими и/или психическими расстройствами, могут нуждаться в долгосрочном фармакологическом лечении [13].

●Избегайте резкого прекращения приёма снотворных, особенно для препаратов с коротким и промежуточным периодом полувыведения. Постепенное отказывание от приёма снотворных может привести к «рикошетной бессоннице» и также увеличить вероятность других расстройств сна. Например, резкое прекращение приема снотворных, которые являются мощными подавляющими сонное средство для быстрого движения глаз (например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [СИОЗС]), может привести к компенсирующему увеличению (отскоку) фазы REM-сна и последующему увеличению частоты явлений, связанных с REM-сном, таких как кошмары.

ЛЕКАРСТВА ОТ БЕССОННИЦЫ —

На практике различные безрецептурные (безрецептурные) и рецептурные препараты используются для лечения детской бессонницы педиатрическими врачами или инициируются родителями или опекунами ребёнка, часто без медицинского руководства. Однако существует мало эмпирических данных об эффективности, безопасности и переносимости этих препаратов в педиатрической популяции [14]. Кроме того, Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) не одобряет гипнотики или другие препараты для лечения бессонницы у детей младше 16 лет. Поэтому фармакотерапия при бессоннице у детей всегда является нестандартным применением и должна тщательно оценивать потенциальные преимущества, риски и варианты лечения для каждого пациента. Обзор вариантов представлен в таблице (таблица 1).

Безрецептурные препараты — Безрецептурные препараты, которые часто применяются при бессоннице у детей, включают антигистаминные препараты и мелатонин. Оба варианта имеют потенциальные плюсы и минусы, а также несколько разные признаки. Они перечислены в алфавитном порядке ниже.

Антигистаминные препараты — эти препараты могут рассматриваться для краткосрочного ситуативного или периодического применения у младших детей, особенно у тех, у кого есть сопутствующее атопическое заболевание. Как рецептурные ( например, гидроксизин), так и безрецептурные (например, дифенгидрамин) антигистаминные препараты входят в число наиболее рекомендуемых седативных средств в педиатрии. Родители и врачи часто выбирают антигистаминные препараты из-за их знакомства, и широкий клинический опыт показывает, что эти препараты в целом хорошо переносятся у детей. Однако толерантность к антигистаминным препаратам обычно развивается, что требует увеличения доз и исключает их хроническое применение. Плюсы и минусы этого класса лекарств изложены в таблице (таблица 2).

Препараты первого поколения (дифенгидрамин, гидроксизин, хлорфенирамин, доксиламин) проходят через гематоэнцефалический барьер и связываются с гистаминовыми рецепторами типа 1 в мозге. Антигистаминные препараты второго и третьего поколения, такие как фексофенадин и лоратадин, значительно менее седативны. Обычно они быстро всасываются и быстро начинают действовать. Влияние на архитектуру сна, по-видимому, минимально.

Антигистаминные препараты Дифенгидрамин или доксиламин. Эти препараты обладают умеренной эффективностью в снижении задержки начала сна (SOL), что было продемонстрировано в нескольких клинических испытаниях, включая взрослых с психическими расстройствами. У детей имеются смешанные доказательства эффективности антигистаминных препаратов при бессоннице: двойное слепое плацебо-контролируемое детское исследование гидрохлорида дифенгидрамина (1 мг/кг) показало значительное субъективное улучшение латентности сна и ночных пробуждений [15], хотя последующее исследование на младенцах от 6 до 15 месяцев показало, что дифенгидрамин не лучше плацебо в снижении ночных пробуждений [16]. Руководство Американской академии медицины сна (AASM) **рекомендует против** использования дифенгидрамина при бессоннице у взрослых, главным образом из-за небольшого размера эффекта и низкого качества данных [17,18].

Гидроксизин недостаточно изучен у детей, но обзор у взрослых показал, что он может быть вторичным вариантом в некоторых случаях [19]. Несмотря на отсутствие педиатрических данных, гидроксизин, по-видимому, становится всё более популярным выбором среди клиницистов для лечения бессонницы у молодых людей с психиатрическими сопутствующими заболеваниями [7]. (См.  раздел «Фармакотерапия при бессоннице у взрослых», раздел «Безрецептурные снотворные».)

Возможные побочные эффекты антигистаминных препаратов включают дневную сонливость, антихолинергические эффекты (например, сухость во рту, затуманенное зрение, задержка мочи) и парадоксальное возбуждение; Смертельные передозировки дифенгидрамином были зарегистрированы у младенцев.

Мелатонин — Наиболее хорошо доказано применение мелатонина для пациентов с задокументированной циркадной фазовой задержкой [20]. Мелатонин также может быть разумным выбором для детей с бессонницей, которая может нуждаться в длительной фармакотерапии, включая людей с расстройством аутистического спектра (РАС) или синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) [21,22]. Однако существует мало исследований, изучающих безопасность и эффективность мелатонина у типично развивающихся детей с бессонницей [9,23-26].

Относительная нехватка доступных данных в нейротипичной педиатрической популяции вызывает обеспокоенность по поводу широкого применения мелатонина у детей, особенно в Соединённых Штатах [27]. В частности, её не* *следует использовать у здоровых детей без проблем со сном для «стимулирования спокойного сна» или подростков с биологически обоснованным временем позднего начала сна с целью «принудительного» начала сна под раннее начало школы, например, [25]. Плюсы и минусы мелатонина приведены в таблице (таблица 3).

●**Клинические эффекты** – Мелатонин обычно считается эффективным для лечения хронических или острых нарушений циркадного ритма (например, расстройство фазы задержки сна и бодрствования [DSWPD], джетлаг) как у обычно развивающихся, здоровых детей и подростков, так и у детей с неврологическими или нейроразвивающими расстройствами, такими как слепота и РАС [20]. Однако руководство по клинической практике AASM, рекомендующее применение стратегически распределённого мелатонина при DSWPD у здоровых детей и подростков [28], основывалось на относительно слабых данных, и в этой популяции явно необходимы дополнительные исследования [29]. (См.  «Расстройство фазы задержки сна и бодрствования».)

Мелатонин с мгновенным высвобождением также может быть полезен в лечении бессонницы при начале сна у детей, основываясь преимущественно на данных пациентов с СДВГ и аутизмом [30]. Обоснование основано на предположении, что по крайней мере у некоторых из этих детей наблюдается циркадно-опосредованная фазовая задержка (то есть задержка начала и смещение сна по сравнению с нормами развития). Мета-анализ детских рандомизированных контролируемых исследований в этой группе показал, что мелатонин увеличивает общую продолжительность сна примерно на 30 минут и в целом хорошо переносимся, но признал, что 13 включённых исследований имеют ограниченный охват и высокий риск смещения [31]. Из-за недостатка данных и низкого качества доказательств клинические рекомендации для взрослых рекомендуют не использовать мелатонин при начнутом сне или поддержании сна бессонницы. Однако применимость этих данных к педиатрическим популяциям остаётся неопределённой [32], хотя клинический опыт показывает, что мелатонин может быть эффективен для некоторых детей и подростков, особенно у людей с сопутствующим СДВГ или аутизмом [21] и в сочетании с соответствующими поведенческими вмешательствами.

Рандомизированные контролируемые исследования зафиксировали улучшения как в начале сна, так и в поддержании сна при контролируемом высвобождении мелатонина у детей с РАС [22,23,33,34]. У таких пациентов препараты с устойчивым высвобождением могут обеспечить более длительное общее время сна, снижение SOL и меньшее количество ночных пробуждений. Однако следует отметить, что эта конкретная формула недоступна в Соединённых Штатах и доступна по рецепту только в Великобритании и Европейском союзе [35].

●**Фармакология** – Мелатонин — это гормон, выделяемый шишковидной железой в ответ на снижение освещения, опосредованный через супрахиазматическое ядро. Механизм действия коммерчески доступного мелатонина с мгновенным высвобождением — дополнение к эндогенному шишковидному гормону. Уровень экзогенного мелатонина в плазме достигает пика примерно в течение одного часа после введения. Поэтому его следует принимать ближе ко сну при бессоннице при начавшейся засыпании. При лечении задержки циркадной фазы он наиболее эффективен, если вводить за несколько часов до отхода ко сну. Это связано с тем, что экзогенный мелатонин, введённый раньше времени обычного эндогенного выделения, помогает сдвинуть циркадный ритм вперёд (раньше).

●**Дозировка и введение** – рекомендуемая дозировка мелатонина зависит от типа проблем со сном:

• **Циркадная фазовая задержка** — Время введения должно основываться на появлении мелатонина при тусклом освещении (DLMO), что включает последовательное вечернее измерение уровня мелатонина в слюне при низкой освещённости. Однако такое определение непрактично в большинстве клинических условий. Таким образом, при отсутствии этих данных «хронобиотические» дозы мелатонина (например, 0,2–0,5 мг) обычно вводят за три-пять часов до фактического начала сна (или за один-два часа до желаемого времени сна). Эти относительно малые дозы и предварительное введение более эффективны при задержке циркадной фазы, чем большие дозы или те, что вводились ближе к началу сна [36], и кажутся безопасными [20].

• **Бессонница при начале сна** – Не существует стандартных доказанных рекомендаций по дозированию мелатонина у детей. Единственное на сегодняшний день детское исследование по определению дозы не выявило доза-ответ между мелатонином и задержкой начала сна на основе веса у детей 6–12 лет с хронической бессонницей [37]. В клинической практике типичные дозы составляют от 1 до 2 мг у дошкольников, от 1 до 3 мг для детей школьного возраста и от 1 до 5 мг у подростков, вводя за 30–60 минут до сна [25]. Мелатонин не следует использовать младенцам (от 0 до 2 лет). Дозировка всегда должна бытьДжин в минимальной дозе (например, 0,5 мг) и увеличивайте дозу каждую неделю по мере необходимости. Мелатонин обладает мягкими гипнотическими свойствами в таких больших дозах. Исследования у детей с аутизмом сообщали о дозах до 10 мг, что является максимальной дозой, рекомендованной в рекомендациях для этой группы [21,22].

Мелатонин не регулируется как препарат в Соединённых Штатах FDA и классифицируется как пищевая добавка. Поэтому коммерчески доступные формулы могут различаться по силе и точности по концентрации [10,38-40]. Канадское исследование, анализирующее 31 коммерчески доступную мелатониновую добавку с жидкой хроматографией, показало, что фактическое содержание мелатонина варьировалось от -83 до +478 процентов от маркированного, а вариабельность от партии к партии составляла до 465 процентов [38]. Дополнительные 26 процентов образцов содержали серотонин (предшественник мелатонина) в качестве загрязнителя. Аналогичная вариабельность (от 74 до 347 процентов от маркированного количества) была обнаружена у 25 жевательных конфет с мелатонином, продаваемых в США [10] и Австралии [41]. В Соединённых Штатах мелатониновые продукты с печатью третьей стороны (например, US Pharmacopeia [USP] Verified Mark) могут обеспечивать более надёжную процедуру [39]. Однако эти программы являются добровольными, и ограниченное количество мелатониновых продуктов получили такие печати.

●**Побочные эффекты** – Систематические обзоры и мета-анализы показали, что мелатонин обычно хорошо переносится в течение до четырёх лет, имеет минимальные побочные эффекты и мало или вовсе отсутствует значимых побочных эффектов у детей [9,14,24,42-44]. Однако нет долгосрочных проспективных исследований по влиянию на здоровье, таким как возможное влияние на иммунологические, метаболические и репродуктивные функции у детей [45-47]. Из-за отсутствия долгосрочных данных мелатонин следует использовать как можно более короткий период у детей (например, не более 3–6 месяцев у наиболее типично развивающихся детей) [25].

Возможные побочные эффекты включают подавление гипоталамо-гонадальной оси (вызывающее преждевременное половое созревание при прекращении приёма), хотя по крайней мере одно исследование не выявило влияния на развитие полового созревания [48]. Также предполагается повышенная реактивность иммунной системы у детей с иммунными нарушениями или на иммунодепрессантах (например, кортикостероидах). По крайней мере одно небольшое исследование у взрослых не показало подавления эндогенного мелатонина при экзогенном введении [33]. Однако без дополнительных рандомизированных клинических испытаний и систематического лонгитюдного наблюдения ни утверждения о безопасности, ни о незначительном риске употребления мелатонина у детей в настоящее время не могут быть полностью подтверждены.

Ингибиторы CYP1A2 (например, трициклические антидепрессанты [TCA], флувоксамин, циметидин или ципрофлоксацин) могут увеличивать концентрацию мелатонина; Оральные контрацептивы также могут снижать обмен веществ. Индукторы CYP1A2, такие как карбамазепин, омепразол и курение, увеличивают метаболизм мелатонина и могут снижать его концентрацию.

●**Безопасное хранение** – Как и все лекарства и добавки, мелатонин следует хранить в запертых контейнерах вне досягаемости детей [49]. Примечательно, что, вероятно, связано с увеличением употребления мелатонина у детей в США [8], данные Национальной системы данных о отравлениях и других систем наблюдения показывают, что количество приема мелатонина среди детей в США растёт, что составляет 7 процентов всех педиатрических приемов, зарегистрированных в центрах отравления с 2022 по 2024 год [11,50-52]. Похожая тенденция наблюдается в Австралии [41].

Рецептурные препараты от бессонницы — препараты, используемые для лечения бессонницы у взрослых, перечислены ниже по фармакологической категории. Те, одобренные FDA для лечения бессонницы у взрослых, обозначены **звездочкой (*)** и перечисляются первыми в каждой категории. Если не указано конкретно, все данные клинических испытаний взяты из взрослых популяций. Однако стоит отметить, что даже во взрослом населении уверенность в общем соотношении риска и пользы низко [17]. (См.  «Фармакотерапия при бессоннице у взрослых».)

Информация о безопасности и эффективности педиатрических клинических испытаний включается, если она доступна, но это не означает предпочтения именно этих препаратов. Существует очень мало систематических обзоров рецептурных препаратов от бессонницы у детей, и они в основном сосредоточены на нейроразнообразных педиатрических группах [14,53]. Несмотря на отсутствие доказательств, ряд этих препаратов назначается детям, особенно из недостаточно обслуживаемых групп [54].

Бензодиазепины* — агонисты рецепторов бензодиазепинов (BZD) включают триазолам, эстазолам, темазепам, лоразепам, флуразепам и другие агенты. Они имеют ограниченную пользу как гипнотики у детей, хотя их другие свойства (например, как анксиолитики), некоторые с длительным действием, могут быть полезны у некоторых пациентов. Плюсы и минусы BZD приведены в таблице (таблица 4).

Гипнотический эффект BZD опосредован связыванием с несколькими подтипами рецептора типа A гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). ГАМК является основным ингибитором нейромедиатора в мозге. BZD снижают латентность сна и могут увеличивать общее время сна; те BZD с более длительным периодом полураспада и длительностью действия чаще используются для поддержания сна. BZD влияют на архитектуру сна, в частности на снижение медленноволнового сна (SWS). Эти препараты также обладают миорелаксантными, анксиолитическими и противосудорожными свойствами. Клинический опыт у взрослых с бессонницей описан отдельно. (См.  раздел «Фармакотерапия при бессоннице у взрослых», раздел «Бензодиазепиновые гипнотики».)

Побочные эффекты BZD включают утреннюю остаточную сонливость, дневную сонливость и ухудшение дневного функционирования при использовании более длительного действия BZD; Также могут возникать антероградная амнезия и дезингибиция. Все они относятся к контролируемым веществам IV списка, и риск привыкания или зависимости от этих препаратов, а также феномены отмены значительно ограничивают их эффективность у детей и подростков. Среди прочих рисков назначение бензодиазепинов у подростков и молодых взрослых с нарушениями сна связано с повышенным риском передозировки препаратами по сравнению с другими препаратами от бессонницы, особенно у людей, которым назначили опиоиды за последние три месяца [55].

В целом BZD следует применять в клинических случаях, когда их другие свойства (например, анксиолитические) являются выгодными и обычно показываются только детям с нейроразвитием/неврологическими расстройствами [56]. BИз-за их подавляющих SWS эффекты BZD иногда применяются для лечения неуправляемых парасомний частичного возбуждения, таких как сонные ужасы у детей, но только в тяжёлых случаях, требующих фармакотерапии по соображениям безопасности.

Агонисты рецепторов небензодиазепиновых рецепторов — агонисты рецепторов BZD с небензодиазепинами («небензодиазепины») избирательно действуют на один из подтипов рецепторов типа A ГАМК; благодаря этой селективности у них улучшенный профиль безопасности и меньший риск зависимости по сравнению с BZD. Влияние на архитектуру сна кажется минимальным, хотя может увеличивать SWS.

Хотя эти препараты обычно считаются безопасными для взрослых, FDA добавило на этикетку предупреждение в коробке из-за сообщений о серьёзных травмах и, в некоторых случаях, смертельных случаев, связанных со сложными явлениями сна, такими как лунатизм и вождение во сне. Хотя такие эффекты не были зарегистрированы у детей, немногие детские исследования сообщили о увеличении побочных эффектов, связанных со сном, а также о снижении эффективности. Эти опасения ограничивают их полезность в педиатрических группах, за исключением, возможно, у старших подростков. Плюсы и минусы небензодиазепинов изложены в таблице (таблица 5).

Выбор одного из этих препаратов зависит от типа жалобы на сон (бессонница с началом сна и/или поддержания сна) и от продолжительности действия препарата:

●**Эсзопиклон******* – Эсзопиклон имеет более длительный период полувыведения по сравнению с другими небензодиазепинами, перечисленными ниже, имеет клинический эффект около шести часов и применялся у взрослых как при начавшейся сне, так и при поддержании сна бессонницы. Пиковая концентрация препарата достигает 60 минут. Жирные продукты обычно замедляют всасывание. Побочные эффекты включают неприятный вкус, головнокружение, головную боль и деингибиторизацию. Резкая отмена после длительного применения (>2 недели) может быть связана с рикошетной бессонницей.

Рандомизированное исследование эсзопиклона при бессоннице у детей и подростков с СДВГ не показало положительного эффекта [57].

●**Залеплон******* – Залеплон имеет очень короткий период полувыведения, поэтому в основном используется при бессоннице при сне. Он также может быть полезен для ночного введения (если до желаемого утреннего времени пробуждения осталось не менее четырёх часов), хотя FDA не одобрен для этого показания. Возможные побочные эффекты включают головокружение, антероградную амнезию, спутанность сознания, деингибиторизацию и галлюцинации. Самым распространённым нежелательным явлением у взрослых являются головные боли. При прекращении приёма этого препарата может возникнуть рикошетная бессонница.

●**Золпидем******* – Период полураспада Золпидема составляет от двух до трёх часов, поэтому его основное применение — при бессоннице при начате сна, хотя мета-анализ показывает значительное улучшение поддержания сна и общего времени сна у взрослых популяций. Клинические испытания у взрослых также свидетельствуют о продолжении гипнотического эффекта через шесть месяцев без развития толерантности. Сообщались о деингибиции и галлюцинациях. Сообщения о поведении, связанном со сном, таких как едание во сне и вождение во сне у взрослых, принимающих золпидем, вызвали дополнительные опасения по поводу его использования у детей. При прекращении приёма может возникнуть рикошетная бессонница. Хотя случайные глотания в педиатрической популяции редки и обычно «хорошо переносятся», может возникнуть значительная депрессия центральной нервной системы [58].

Альтернативная система доставки (сублингвальная таблетка золпидем тартрат [Intermezzo])* является первым одобренным FDA препаратом для ночного пробуждения и затруднения с возвращением ко сну у взрослых. Маркировка требует, чтобы до запланированного времени пробуждения оставалось не менее четырёх часов. Тартрат золпидема с пролонгированным высвобождением (Ambien-CR)* имеет более длительный период полураспада, что может сделать его более полезным для поддержания сна. Срок использования не ограничивается маркировкой.

Ограниченные клинические данные о золпидеме у детей вызывают опасения по поводу его эффективности и побочных эффектов. Одно рандомизированное исследование среди детей в возрасте от 6 до 17 лет с бессонницей, связанной с СДВГ, не показало значимых изменений средней объективной латентности сна по сравнению с плацебо, измеренным полисомнограммой на 4-й неделе [12]. Субъективное улучшение бессонницы отмечалось у родителей и детей старшей (от 12 до 17 лет) возрастной группы. Побочные эффекты включали повышенный уровень галлюцинаций (золпидем: 7,4 процента; плацебо: 0 процентов), головокружение (золпидем: 23,5 процента; плацебо: 1,5 процента) и головную боль (золпидем: 12,5 процента; плацебо: 9,2 процента).

Препараты с ограниченным опытом в педиатрии — Хотя следующие три категории лекарств имеют недостаточное клиническое применение или опыт в педиатрии, чтобы оправдать конкретные рекомендации по применению, могут существовать конкретные клинические ситуации, когда они могут быть полезны, например, избегание запланированных препаратов у подростков или отсутствие реакции на предыдущие испытания препаратов в более устоявшейся группе. Свойства лекарств у взрослых приведены ниже.

●**Ramelteon******* – Ramelteon является селективно действующим синтетическим агонистом рецепторов мелатонина (таблица 6). Её эффект, способствующий сну, может быть связан со снижением сигнала предупреждения супрахиазматического ядра, и считается, что он снижает циркадно-опосредованное возбуждение, предшествующее началу сна (так называемая «запретная зона»). (См.  раздел «Фармакотерапия при бессоннице у взрослых», раздел о «Рамельтеоне».)

Рамельтеон демонстрирует умеренную эффективность в снижении латентности сна и одобрен при лечении бессонницы при начале сна у взрослых. Он быстро всасывается (0,5–1,5 часа) и имеет короткий период полураспада (1,0–2,6 часа). В клинических испытаниях у взрослых размер эффекта невелик и может быть не клинически значимым [17]; Субъективные улучшения сообщаются менее стабильно, чем объективные полисомнографические улучшения латентности сна. Клинические отчёты у детей с РАС показали, что рамельтеон может быть эффективной альтернативой мелатонину [59,60].

Побочные эффекты могут включать головокружение и усталость, а также изменения настроения. Влияние на функционирование на следующий день, включая психомоторную работу, память и внимание, кажется минимальным. Однако сообщается, что рамельтеон связан с лёгким временным увеличением пролактина у женщин при длительном (шестимесячном) приёме и снижением тестостерона у пожилых мужчин. Он не имеет риска неправильного использования или ограничений по длительности использования.

Плюсы и минусы рамельтеона изложены в таблице (таблица 6).

●**Антагонисты двойного орексинового рецептора (DORA)*** – FDA одобрил три DORA для лечения бессонницы у взрослых (суворексант, лемборексант и даридорексант). Небольшое исследование суворексанта у подростков и другое у детей с нейроразвивающимися расстройствами показываетРезультаты ЭД были смешанными, и исследование у подростков зафиксировало увеличение числа аномальных снов [61,62]. DORA следует принимать не чаще одного раза за ночь, в течение 30 минут после выключения света, при этом до запланированного времени пробуждения осталось не менее семи часов. Побочные эффекты включают ухудшение водительской способности на следующий день при высоких дозах. (См.  раздел «Фармакотерапия при бессоннице у взрослых», раздел «Антагонисты двойных рецепторов орексина».)

●**Доксепин******* – Доксепин является ТКА с седативным эффектом, поскольку он является антагонистом селективных гистамин-рецепторов. Он одобрен FDA для использования в низких дозах (3 или 6 мг) для лечения временной или хронической бессонницы, поддерживающей удержание сна, при которой эффективен благодаря длительному полураспаду (15,3 часа). В клинических испытаниях низкодозовый доксепин демонстрировал поддержание сна до7-го и8-го часов ночи, без значимых остаточных эффектов на следующий день [63].

Доксепин , по-видимому, обладает благоприятным профилем безопасности и переносимости, низким уровнем прекращения приёма, а также отсутствием признаков толерантности, амнезии или сложных сновых поведения, таких как сомнамбулизм или пение во сне. Поскольку этот препарат, по-видимому, не обладает потенциалом для злоупотребления, он не считается контролируемым веществом и может быть полезен у пациентов с историей расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Небольшое ретроспективное исследование у детей и подростков показало лёгкое или значительное улучшение симптомов бессонницы с общими лёгкими побочными эффектами при средних дозах от 6 до 10 мг каждую ночь [63]. (См.  раздел «Фармакотерапия при бессоннице у взрослых», раздел «Антидепрессанты».)

Препараты, используемые вне указания для лечения бессонницы — Рецептурные препараты, часто применяемые вне указания при бессоннице, перечислены ниже. Они представлены в алфавитном порядке внутри каждой фармакологической категории, чтобы избежать любых последствий относительных предпочтений. Имеющиеся эмпирические данные о безопасности и эффективности у детей недостаточны для ранжирования рекомендаций по применению этих препаратов. В целом, большинство приведённых ниже снотворных препаратов имеют мало эмпирических доказательств эффективности и безопасности и применяются клинически преимущественно у детей с сопутствующими заболеваниями развития и/или психиатрических заболеваний [56].

Альфа-адренергичные агонисты — Альфа-адренергичные агонисты (особенно клонидин) обычно назначаются для лечения детской бессонницы [7]. Клинический опыт свидетельствует о том, что эти препараты в целом эффективны и хорошо переносятся у детей с СДВГ и бессонницей при засыпании, хотя эмпирических данных мало доказательств, подтверждающих высокий уровень предпочтения клиницистов к этим препаратам. Плюсы и минусы использования этого класса препаратов для сна изложены в таблице (таблица 7).

Клонидин — Клонидин является центральным альфа-2-адренергичным агонистом, снижающим адренергический тонус. Благодаря своему седативному эффекту он стал одним из самых широко используемых средств для лечения бессонницы как педиатриями, так и специалистами по психическому здоровью, особенно у детей с задержкой сна и СДВГ, а также при РАС. Несмотря на широкое применение, данные о безопасности и эффективности у детей с СДВГ и проблемами сна ограничены несколькими описательными или ретроспективными исследованиями, которые сообщают о адекватном клиническом ответе и относительно низком профиле побочных эффектов [64,65].

Форма препарата с мгновенным высвобождением быстро всасывается с началом действия в течение одного часа и пиком эффекта через два-четыре часа [66]. Клонидин с пролонгированным высвобождением, вводящий перед сном, также является седативным, но клинический опыт в отношении его эффективности в лечении приступа сна или бессонницы у детей неоднозначный, а наиболее распространённым побочным эффектом является дневная сонливость и усталость. Сравнительных клинических данных по препаратам с немедленным и продлённым высвобождением отсутствуют.

Часто формируется толерантность к клонидину , что может требовать увеличения дозы. Пробуждение во время сна также может происходить при падении уровня крови ночью. Влияние на архитектуру сна довольно минимально, но может включать повышение SWS и снижение быстрого движения глаз (REM) сна. Таким образом, прямые эффекты могут включать увеличение парасомний с частичным возбуждением SWS (например, сонных ужасов) и восстановление REM-сна позже ночью с соответствующим увеличением кошмаров.

Клонидин имеет узкий терапевтический индекс. В результате возникли опасения по поводу возможной случайной или преднамеренной передозировки и сопутствующей токсичности, которая может включать дыхательные подавления, гипотензию и брадикардию. Другие потенциально значимые побочные эффекты включают вялость, раздражительность и дисфорию. При резком прекращении приёма может возникнуть рикошетная гипертензия. (См.  раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение нестимулирующими препаратами», раздел «Альфа-2 адренергичные агонисты».)

Гуанфацин — Гуанфацин является селективным агонистом адренергических рецепторов альфа-2А, используемым преимущественно для лечения СДВГ. Подобно клонидину, использование вне инструкции у детей с бессонницей использует один из распространённых побочных эффектов препарата: лёгкую сонливость [67].

Гуанфацин , как правило, менее седативный, чем клонидин. Его длительный период полураспада (17 часов) говорит о том, что он может быть более подходящим, чем клонидин для поддержания сна. Однако одно рандомизированное исследование влияния гуанфацина с пролонгированным высвобождением на сон у детей с СДВГ показало, что общее время сна фактически сократилось по сравнению с плацебо (-57 минут против +31 минуты); Снижение общего времени сна в значительной степени было связано с отсроченным началом сна [68].

Помимо седации, другие распространённые побочные эффекты включают сухость во рту, головокружение, боли в животе и запоры. (См.  раздел «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: лечение нестимулирующими препаратами», раздел «Альфа-2 адренергичные агонисты».)

Антидепрессанты — В целом, эти препараты наиболее подходят пациентам с бессонницей в контексте** **депрессии и/или тревожности. Хотя антидепрессанты часто применялись как в детской, так и в психиатрической клинической практике, специально для лечения бессонницы (то есть без сопутствующих расстройств настроения), следует отметить, что мало тщательных исследований подтверждает эту практику как у взрослых, так и у детей. Систематический обзор у взрослых выявил относительно небольшое число, в основном небольшие исследования с краткосрочными ограничениями по наблюдению и дизайну, и предположил, что влияние селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) по сравнению с плацебо остаётся неопределённым, что при краткосрочном применении низкой дозы может наблюдаться небольшое улучшение качества сна доксепин и тразодон, а также то, что переносимость и безопасность антидепрессантов при бессоннице остаются неопределёнными из-за ограниченных сообщений о побочных явлениях [69].

Лечение основного расстройства настроения часто приводит к улучшению сна, а успешные вмешательства во сне — к улучшению настроения. Доза антидепрессантов при бессоннице обычно ниже, чем доза, используемая для лечения расстройств настроения. Плюсы и минусы антидепрессантов для сна изложены в таблице (таблица 8).

Считается, что антидепрессанты способствуют стимулированию сна, влияя на активность не-ГАМК-нейромедиаторов, таких как серотонин, гистамин и ацетилхолин, которые участвуют в регуляции сна и бодрствования. Большинство антидепрессантов, особенно обладающих антихолинергическим эффектом, подавляют фазу REM-сна и увеличивают латентность к фазе REM; таким образом, резкая отмена может привести к усилению кошмаров в результате восстановления REM-сна.

Трициклические антидепрессанты — большинство ТКА являются седационными; Самые седативные препараты — амитриптилин, доксепин и тримипрамин. ТЦА снижают SOL и возбуждение, а также используются для лечения бессонницы у взрослых с подлежащей депрессией. Большинство этих препаратов не изучались для лечения бессонницы у пациентов без скрытой депрессии.

Наиболее часто сообщаемые побочные эффекты ТКА — тревожность и возбуждение, а также антихолинергические эффекты, такие как затуманенное зрение, сухость во рту, задержка мочи и ортостатическая гипотензия. Существует риск кардиотоксичности, особенно у детей до пубертатного возраста, и ТЦА следует применять с крайней осторожностью в клинических ситуациях, где существует риск случайной или преднамеренной передозировки. Большинство ТЦА являются мощными подавляющими сонным препаратом в фазе REM; таким образом, быстрая отмена может привести к возврату REM-сна и кошмарам. ТКА также, как правило, подавляет SWS, а синдром отмены может привести к отскоку SWS и увеличению частично-возбуждённых парасомний, таких как лунатизм и сонные ужасы. ТЦА клинически применялись для лечения тяжёлых парасомний с частичным возбуждением благодаря этим прямым воздействиям на СВС. ТКА также могут усугублять симптомы синдрома беспокойных ног (РЛС).

Атипичные антидепрессанты

●** ****Миртазапин** — Миртазапин является атипичным антидепрессантом с норадренергическими и специфическими серотонинергическими свойствами, обладающим сильными седативными свойствами при низкой дозе (7,5 мг). Показано, что он снижает SOL, увеличивает продолжительность сна и уменьшает бодрствование после начала сна у взрослых, включая людей с тяжелой депрессией, при этом относительно незначительное влияние на фазу REM-сна. Однако это может привести к дневной сонливости. (См. раздел «Атипичные антидепрессанты: фармакология, назначение и побочные эффекты», раздел «Миртазапин».)

●**Тразодон** – Тразодон является модулятором серотонина, часто используемым при бессоннице у взрослых и детей с сопутствующей депрессией [7,70]. Исследование среди педиатрических специалистов показало, что тразодон также широко назначался пациентам с психическими сопутствующими заболеваниями, включая расстройства настроения, и часто с сопутствующими психотропными препаратами [71]. Также было показано, что его довольно часто назначают детям с СДВГ [72]. Это один из самых седативных антидепрессантов, поскольку он одновременно подавляет связывание серотонина и блокирует гистаминовые рецепторы. Хотя этот препарат широко используется при лечении бессонницы у взрослых с некоторой эмпирической поддержкой (в основном субъективные сообщения о улучшении качества сна), существует очень мало эмпирических доказательств в пользу применения тразодона в педиатрической популяции, особенно у детей без сопутствующего расстройства настроения [17,73,74]. Хотя тразодон обычно выбирают для лечения жалоб на сон у пациентов с сопутствующей депрессией, эмпирических доказательств этого предпочтения по сравнению с другими седативными антидепрессантами мало эмпирических. Руководство AASM **рекомендует не** использовать тразодон при бессоннице при начавшемся сне или поддержании сна у взрослых без сопутствующей депрессии (рассматривались только данные пациентов с первичной бессонницей), основываясь на скудности данных и небольших размерах эффектов, наблюдаемых в одном рандомизированном исследовании [17,18]. (См.  раздел «Фармакотерапия при бессоннице у взрослых», раздел «Тразодон » и  «Модуляторы серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты», раздел «Тразодон».)

Тразодон подавляет REM-сон и может увеличивать уровень SWS. Он связан с рядом других значимых побочных эффектов, включая утреннюю остаточную сонливость и сообщения о приапизме (длительных эрекциях пениса) у взрослых и подростков, принимающих дозы от 50 до 150 мг [75]. Кроме того, одно исследование среди подростков с депрессией, устойчивой к лечению, показало, что те, кто проходил лечение тразодоном, значительно реже реагировали на исследование альтернативных антидепрессантов и чаще выражали заявления о самоповреждении, чем те, кто не принимал снотворные [76]. Такие проблемы не наблюдались при использовании других снотворных. Тразодон может меньше увеличивать движения ног во сне по сравнению с СИОЗС [77].

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) сильно различаются по влиянию на сон. Флувоксамин, пароксетин и циталопрам обычно являются седативными и могут быть полезны для лечения бессонницы у пациентов с депрессией или тревожностью. В отличие от этого, флуоксетин и сертралин чаще вызывают активацию при задержке сна и нарушениях сна. Несмотря на эти различия, систематический обзор не выявил значимых различий между СИОЗС относительно эффективности лечения бессонницы у взрослых. (См.  «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты».)

СИОЗС подавляют REM-сон и часто задерживают его появление; СИОЗС также склонны подавлять SWS. СИОЗС часто сопровождаются моторным беспокойством и могут усугублять уже существующую СЛС и периодические движения конечностей [78].

Другие лекарства — Другие классы препаратов, которые, по сообщениям, применялись в клинической практике при детской бессоннице, особенно у пациентов с сопутствующим нейроразвитием или расстройством настроения, включают стабилизаторы настроения и противосудорожные препараты (например, карбамазепин, вальпроевую кислоту, топирамат, габапентин), атипичные антипсихотики (рисперидон, оланзапин, кветиапин) и хлоралгидрат. В большинстве случаев эти препараты назначаются по другим показаниям, таким как приступы, биполярное расстройство, агрессия или боль, но одновременно могут быть назначены и для стимуляции сна. Клинические данные по всем этим препаратам в педиатрической популяции в основном ограничены отчётами о случаях и клинических случаях, а доказательства у взрослых также очень ограничены [79].

Систематический обзор влияния противосудорожных препаратов на сон у пациентов с эпилепсией пришёл к выводу, что эсликарбазепин, лакозаминид и перампанел улучшают или не оказывают влияния на сон [80]. В отличие от этого, клонозепам, фельбамат, ламотриджин, окскарбазепин и фенобарбитал ухудшались или не влияли на сон. Кроме того, каннабидиол, карбамазепин и леветирацетам , по-видимому, не влияют на сон. Данные по вальпроевой кислоте были смешаны.

Габапентин приобрёл некоторую клиническую поддержку в лечении бессонницы у детей [81], отчасти благодаря клиническому опыту бессонницы, неврологических сопутствующих заболеваний и сопутствующих болевых состояний у взрослых. Хотя этот подход потенциально перспективен [82], особенно у детей с нейроразвивающимися расстройствами и хронической бессонницей, доказательства у педиатрических пациентов в целом отсутствуют. Стоит отметить, что габапентин обладает определённой эффективностью при синдроме беспокойных ног (RLS), а улучшение устойчивости перед сном/задержки при запуске сна, связанное с габапентином, может даже означать уменьшение симптомов СБС в некоторых случаях [83].

Все эти препараты следует применять с осторожностью, если вообще применять, при бессоннице у детей, поскольку отсутствуют или ограничены данные о безопасности и переносимости этого показания как у взрослых, так и у детей. Кроме того, седативные эффекты могут мешать дневному функционированию и обучению, а толерантность часто развивается, что требует повышения дозы. Кроме того, могут возникать эффекты и на других параметрах сна; Например, многие из новых атипичных антипсихотиков имеют значительный побочный эффект набора веса и могут ухудшать нарушение дыхания во время сна. Эти препараты также подавляют фазу REM-сна и усиливают моторное беспокойство во время сна.

Для рисперидона было выявлено несколько случаев или серий случаев, сообщающих об эффективном лечении бессонницы в особых группах населения, включающих детей [84]. Однако в 2005 году Национальная научная комиссия по лечению бессонницы пришла к выводу, что использование антипсихотиков при лечении хронической бессонницы не может рекомендовать из-за высокого соотношения риска к пользе [85].

Аналогично, хлоралгидрат и барбитураты не следует использовать для лечения бессонницы у детей из-за значительных побочных эффектов.

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: бессонница у детей».)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Правильное применение** – Существует ограниченное количество клинических сценариев, при которых фармакотерапия оправдана для лечения проблем со сном у детей. Это связано с тем, что подавляющее большинство нарушений сна у детей и подростков адекватно контролируются исключительно поведенческой терапией. Кроме того, существует очень мало эмпирических данных о безопасности или эффективности фармакотерапии при проблемах сна у детей. (См. раздел «Общий подход » выше.)

По нашему клиническому опыту, фармакотерапия редко бывает необходимой или уместной для здоровых детей с проблемами сна. Фармакотерапия с большей вероятностью будет полезной для детей со сложными медицинскими, психиатрическими и/или нейроразвивающими сопутствующими заболеваниями.

●**Оценка до лечения** – Решение о начале фармакотерапии должно приниматься индивидуально после тщательной оценки проблем сна, включая поведенческие, медицинские и психосоциальные факторы. В большинстве случаев поведенческие вмешательства, включая стратегии воспитания и внимание к гигиене сна, следует тестировать до рассмотрения фармакотерапии и продолжать во время и после фармакотерапии. (См. выше раздел «Оценка перед лечением ».)

●**Выбор лекарств** – Выбор препарата зависит от наилучшего соответствия клинической ситуации (тип проблемы сна, характеристик пациента и ожидаемая продолжительность терапии), индивидуальных свойств препаратов (начало действия, безопасность и переносимость) и любых сопутствующих расстройств (например, синдром дефицита внимания с гиперактивностью [СДВГ], тревожность или депрессия) (таблица 1).

•**Антигистаминные** препараты — антигистаминные препараты могут рассматриваться для краткосрочного ситуативного или периодического применения у детей младшего возраста, особенно у тех, у кого есть сопутствующее атопическое заболевание (таблица 2). (См. «Антигистаминные » выше.)

•**Мелатонин** – Мелатонин наиболее уместно используется у пациентов с циркадной фазовой задержкой (таблица 3). Он может быть эффективен для детей с бессонницей при сне, которым может понадобиться долгосрочная фармакотерапия, включая людей с расстройством аутистического спектра (РАС) или СДВГ. Несмотря на широкое применение, существует мало данных об эффективности и безопасности мелатонина у нейротипичных детей. Мелатонин не следует использовать у здоровых детей без проблем со сном для «стимулирования спокойного сна».

Мелатонин не регулируется как препарат в США, а безрецептурные препараты мелатонина имеют разное содержание; продукты с верификационной печатью третьей стороны (например, US Pharmacopeia [USP] Verified Mark) могут обеспечивать более надёжный препарат. Жевательные конфеты следует использовать с осторожностью и никогда не предлагать детям как конфеты или фруктовые закуски. Все приготовления следует хранить в детских контейнерах. (См. «Мелатонин » выше.)

• **Бензодиазепины (BZD)** — BZD имеют ограниченную полезность для сна в детских группах, хотя их другие свойства (например, как длительное действие анксиолитиков) могут быть полезны у некоторых пациентов (таблица 4). (См. «Бензодиазепины*» выше.)

•**Агонисты небензодиазепиновых рецепторов** – "Небензодиазепины" также имеют ограниченную полезность у детей, за исключением, возможно, у старших подростков (таблица 5). Хотя у них более избирательный профиль, чем BZD, и они обычно считаются безопасными у взрослых, немногие исследования на детях сообщали о побочных эффектах поведенческого поведения, связанном со сном, а также о их низкой эффективности. (См. выше «Агонисты небензодиазепиновых рецепторов ».)

• **Альфа-адренергичные агонисты **— Клонидин и гуанфацин часто используются вне назначения для лечения бессонницы у детей, особенно у тех, у кого задержка начала сна и СДВГ, однако данные о безопасности и эффективности ограничены (таблица 7). (См. выше «Альфа-адренергичные агонисты».)

•**Антидепрессанты** — антидепрессанты следует использовать при бессоннице только при наличии сопутствующих проблем с настроением из-за возможных побочных эффектов и отсутствия данных об эффективности сна (таблица 8). (См. «Антидепрессанты » выше.)

# ССЫЛКИ

* Касим А., Кансагара Д., Форсиа М.А., и др. Лечение хронического бессонницы у взрослых: клиническое руководство Американского колледжа врачей. Ann Intern Med 2016; 165:125.
* Sriskanda H, Lepore N, Seabrook J, Bock D. Отношение опекунов и использование препаратов, способствующих сну, у детей. Педиатр детское здоровье 2015; 20:e47.
* Оуэнс JA, Розен CL, Минделл JA. Применение медикаментов в лечении детской бессонницы: результаты опроса педиатров из сообщества. Педиатрия 2003; 111:e628.
* Фёрстер С, Халлербек МЮ. Использование мелатонина у шведских детей и подростков — исследование на основе реестра в зависимости от возраста, пола и медикаментов при СДВГ. Eur J Clin Pharmacol 2015; 71:877.
* Mammarella V, Orecchio S, Cameli N и др. Использование фармакотерапии для лечения нарушений сна при расстройствах аутистического спектра. Эксперт преподобный Нойротер 2023; 23:1261.
* Альберг Р, Гарсия-Аргибай М, Тейлор М и др. Распространённость диагнозов расстройств сна и назначения снотворных у людей с СДВГ на протяжении всей жизни: общенациональное исследование на основе реестра в Швеции. BMJ Ment Health 2023; 26.
* Бушнелл Г., Иваненко А., Хортон Д.Б. и др. Психиатрические сопутствующие заболевания и склонность к назначению снотворных и связанных с ними препаратов у молодых людей с бессоннице: анализ на основе коммерческих заявлений в США. Сон 2024; 47.
* Хартштейн Л.Е., Гаррисон М.М., Левин Д., и др. Характеристики употребления мелатонина среди детей и подростков в США. JAMA Pediatr 2024; 178:91.
* Эдеманн-Каллезен Х, Андерсен Х.К., Уссинг А и др. Использование мелатонина у детей и подростков с идиопатической хронической бессонницей: систематический обзор, метаанализ и клиническая рекомендация. EClinicalMedicine 2023; 61:102048.
* Коэн П.А., Авула Б., Ван Й.Х. и др. Количество мелатонина и CBD в мелатониновых жевательных конфетах, продаваемых в США. JAMA 2023; 329:1401.
* Фриман DI, Линд Дж.Н., Вейдл, Нью-Джерси и др. Заметки с поля: визиты в отделение неотложной помощи при неконтролируемом приемании мелатонина у детей — США, 2019-2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2024; 73:215.
* Блюмер Дж.Л., Финдлинг Р.Л., Ши В.Дж., и др. Контролируемое клиническое исследование золпидема для лечения бессонницы, связанной с синдромом дефицита внимания/гиперактивности у детей в возрасте от 6 до 17 лет. Педиатрия 2009; 123:e770.
* Экамбарам В., Оуэнс Дж. Лекарства, используемые при детской бессоннице. Психиатр Клин Норт Ам 2024; 47:87.
* МакДона М.С., Холмс Р., Хсу Ф. Фармакологическое лечение нарушений сна у детей: систематический обзор. J Child Neurol 2019; 34:237.
* Руссо RM, Gururaj VJ, Allen JE. Эффективность дифенгидраминового HCI при детских нарушениях сна. Дж. Клин Фармакол, 1976; 16:284.
* Merenstein D, Diener-West M, Halbower AC и др. Исследование реакции младенцев на дифенгидрамин: исследование TIRED — рандомизированное, контролируемое, ориентированное на пациента исследование. Arch Pediatr Adolesc Med 2006; 160:707.
* Сатея М.Дж., Байссе Д.Д., Кристал А.Д. и др. Клиническое руководство по фармакологическому лечению хронической бессонницы у взрослых: Клиническое руководство Американской академии медицины сна. J Clin Sleep Med 2017; 13:307.
* Уолш Дж.К., Эрман М., Эрвин К.В. и др. Субъективная гипнотическая эффективность тразодона и золпидема при первичной бессоннице при DSM-III-R. Hum Psychopharmacol 1998; 13:191.
* Бургазли CR, Рана KB, Браун JN, Tillman F 3-й. Эффективность и безопасность гидроксизина для сна у взрослых: систематический обзор. Hum Psychopharmacol 2023; 38:e2864.
* Мантл Д, Смитс М, Босс М и др. Эффективность и безопасность дополнительного мелатонина при расстройстве фазы задержки сна и бодрствования у детей: обзор. Sleep Med X 2020; 2:100022.
* Уильямс Бакли А, Хирц Д, Оскоуи М и др. Практическое руководство: Лечение бессонницы и нарушений поведения во сне у детей и подростков с расстройствами аутистического спектра: Отчёт подкомитета по разработке рекомендаций, распространению и внедрению Американской академии неврологии. Неврология 2020; 94:392.
* Котагал С, Малоу Б, Спруйт К и др. Использование мелатонина в управлении бессонницей у детей с аутизмом и другими нейрогенетическими расстройствами — оценка Международной ассоциации детского сна (IPSA). Sleep Med 2024; 119:222.
* Бруни О, Бреда М, Нобили Л и др. Европейские экспертные рекомендации по управлению бессонницей при сне и употреблении мелатонина у обычно развивающихся детей. Eur J Pediatr 2024; 183:2955.
* Парватанени Т, Сринивас С, Шах К, Пател Р.С. Взгляд на использование мелатонина при проблемах сна при аутизме и синдроме дефицита внимания и гиперактивности: систематический обзор рандомизированных клинических испытаний. Cureus 2020; 12:e8335.
* Melatonin Task Force, Owens J, Simakajornboon N, и др. Использование мелатонина у детей с типичным развитием (TD): Экспертные рекомендации Международной ассоциации детского сна (IPSA) для медицинских работников. Sleep Med 2025; 128:127.
* Melatonin Task Force, Owens J, Simakajornboon N, и др. Использование мелатонина для управления бессонницей у обычно развивающихся (ТД) детей: технический отчёт. Sleep Med 2025; 128:89.
* Роллинг Дж., Работ Дж., Шредер М.М. Лечение мелатонином для педиатрических пациентов с бессонницей: есть ли для этого место? Nat Sci Sleep 2022; 14:1927.
* Огер Р.Р., Бёрджесс Х.Дж., Эменс Дж.С. и др. Клиническая практическая рекомендация по лечению внутренних циркадных нарушений сна и бодрствования: расстройства фазы сну и бодрствования (ASWPD), расстройства фазы задержки сна и бодрствования (DSWPD), нарушения ритма сна и бодрствования, не дающие 24 часа (N24SWD) и нарушения ритма сна и бодрствования (ISWRD). Обновление за 2015 год: Клиническое руководство Американской академии медицины сна. J Clin Sleep Med 2015; 11:1199.
* Даффи Дж.Ф., Эбботт С.М., Бёрджесс Х.Дж. и др. Отчёт семинара. Нарушения сна и бодрствования циркадных ритмов: пробелы и возможности. Сон 2021; 44.
* Зисапель Н. Оценка потенциала лекарственных взаимодействий и долгосрочной безопасности мелатонина для лечения бессонницы у детей с расстройством аутистического спектра. Эксперт преподобный Клин Фармакол 2022; 15:175.
* Паркер А., Бересфорд Б., Доусон В. и др. Пероральный мелатонин для нереспираторных нарушений сна у детей с нейронарушениями: систематический обзор и мета-анализы. Dev Med Child Neurol 2019; 61:880.
* Shenoy P, Etcheverry A, Ia J и др. Использование мелатонина в педиатрии: клинический обзор показаний, многосистемных эффектов и токсичности. Дети (Базель) 2024; 11.
* Гринграс П, Нир Т, Бредди Дж и др. Эффективность и безопасность педиатрического мелатонина с пролонгированным высвобождением при бессоннице у детей с расстройством аутистического спектра. J Am Acad по детской подростковой психиатрии 2017; 56:948.
* Марас А., Шредер CM, Малоу BA и др. Долгосрочная эффективность и безопасность педиатрического мелатонина с пролонгированным высвобождением при бессоннице у детей с расстройством аутистического спектра. J Child Adolesc Psychopharmacol 2018; 28:699.
* der265" class="nounderline abstract_t">Skrzelowski M, Brookhaus A, Shea LA, Berlau DJ. Использование мелатонина в педиатрии: оценка несоответствия в доказательствах по стране и нормативным актам по производству. J Pediatr Pharmacol 2021; 26:4.
* van Geijlswijk IM, Korzilius HP, Smits MG. Использование экзогенного мелатонина при расстройстве задержки фазы сна: мета-анализ. Сон 2010; 33:1605.
* van Geijlswijk IM, van der Heijden KB, Egberts AC и др. Определение дозы мелатонина при хронической идиопатической детской бессоннице с началом сна: РКИ. Psychopharmacology (Berl) 2010; 212:379.
* Эрланд Л.А., Саксена П.К. Мелатониновые натуральные оздоровительные продукты и добавки: наличие серотонина и значительная вариабельность содержания мелатонина. J Clin Sleep Med 2017; 13:275.
* Медицинское консультирование AASM: Использование мелатонина у детей и подростков. https://aasm.org/advocacy/position-statements/melatonin-use-in-children-and-adolescents-health-advisory/ (Дата обращения: 3 января 2023 года).
* Павар Р.С., Коппин Дж.П., Ханна С., Паркер Ч.Х. Исследование мелатонина в пищевых добавках, продаваемых в Соединённых Штатах. Анальный тест на наркотики 2025; 17:1176.
* Жевательные конфеты Ногрэди Б. Мелатонин: Австралийский регулятор лекарств выпустил предупреждение о безопасности популярных «добавок» для сна. BMJ 2025; 391:R2110.
* Момбелли С, Бакаро В., Курати С и др. Нефармакологические и мелатониновые вмешательства для решения проблем инициации и поддержания сна у детей: систематический обзор и сетевой мета-анализ. Sleep Med Rev 2023; 70:101806.
* Händel MN, Andersen HK, Ussing A. и др. Краткосрочные и долгосрочные побочные эффекты лечения мелатонином у детей и подростков: систематический обзор и оценка GRADE. EClinicalMedicine 2023; 61:102083.
* Вэй С, Смитс М.Г., Танг Икс и др. Эффективность и безопасность мелатонина при бессоннице при начале сна у детей и подростков: мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований. Sleep Med 2020; 68:1.
* Кветной И., Иванов Д., Миронова Э., и др. Мелатонин — краеугольный камень нейроиммуноэндокринологии. Int J Mol Sci 2022; 23.
* Чиполла-Нето Дж., Амарал Ф.Г., Соарес Дж.М.М.и др. Перекрёстный диалог между мелатонином и половыми стероидными гормонами. Нейроэндокринология 2022; 112:115.
* Амарал FGD, Andrade-Silva J, Kuwabara WMT, Cipolla-Neto J. Новые сведения о функции мелатонина и его роли в метаболических нарушениях. Эксперт Rev Endocrinol Metab 2019; 14:293.
* van Geijlswijk IM, Mol RH, Egberts TC, Smits MG. Оценка сна, полового созревания и психического здоровья у детей с длительным лечением мелатонином при хронической идиопатической детской бессоннице с началом сна. Психофармакология (Берлин), 2011; 216:111.
* Риши MA, Хосла С., Салливан SS, Консультативные комитеты по общественной безопасности и общественной осведомленности Американской академии медицины сна. Рекомендации по здоровью: использование мелатонина у детей. J Clin Sleep Med 2023; 19:415.
* Лелак К., Вохра В., Нойман М.И. и др. Педиатрические приемы мелатонина — США, 2012–2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022; 71:725.
* Исправление: Том 71, No 22: Педиатрические приемы мелатонина — США, 2012-2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022; 71:885.
* Lovegrove MC, Weidle NJ, Geller AI и др. Тенденции обращений в отделения неотложной помощи при неконтролируемом воздействии педиатрических медикаментов. Am J Prev Med 2023; 64:834.
* Anand S, Tong H, Besag FMC и др. Безопасность, переносимость и эффективность лекарств для лечения поведенческой бессонницы у детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности: систематический обзор с методологической оценкой качества. Paediatr Drugs 2017; 19:235.
* Klein T, Woo TM, Panther S и др. Агенты, вызывающие сонливость: 5-летнее исследование назначения препаратов детям с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, застрахованным по программе Medicaid. J Pediatr Health Care 2019; 33:e1.
* Бушнелл Г.А., Герхард Т., Кейс К., и др. Связь бензодиазепинов при нарушениях сна с риском передозировки наркотиками среди молодых людей. JAMA Netw Open 2022; 5:e2243215.
* Бруни О, Ангриман М, Мелегари М.Г., Ферри Р. Фармакотерапевтическое лечение нарушений сна у детей с нейроразвивающими нарушениями. Эксперт Opin Pharmacother 2019; 20:2257.
* Сангал РБ, Блумер Дж.Л., Ланкфорд Д.А. и др. Эсзопиклон при бессоннице, связанной с синдромом дефицита внимания/гиперактивности. Педиатрия 2014; 134:e1095.
* Thornton SL, Negus E, Carstairs SD. Детское прием золпидема, демонстрирующий нулевой кинетику при лечении флумазенилом. Педиатрическая неотложная помощь, 2013; 29:1204.
* Асано М, Ишитоби М, Косака Х и др. Монотерапия рамельтеона при бессоннице и импульсивном поведении при высокофункциональном аутистическом расстройстве. J Clin Psychopharmacol 2014; 34:402.
* Кавабе К, Хориучи Ф, Ока И, Уэно С. Агонист мелатониновых рецепторов Ramelteon эффективно лечит бессонницу и поведенческие симптомы при аутистическом расстройстве. Психиатрия по делам 2014; 2014:561071.
* Кавабе К., Хориучи Ф., Очи М., и др. Суворексант для лечения бессонницы у подростков. J Child Adolesc Psychopharmacol 2017; 27:792.
* Бестерман А.Д., Джесте С.С. Антагонисты двойных рецепторов орексина при бессоннице у молодых людей с нейроразвивающимися расстройствами: серия случаев и обзор. Eur Детская подростковая психиатрия 2023; 32:527.
* Шах Й.Д., Стрингель В., Павкович И., Котаре С.В. Доксепин у детей и подростков с симптомами бессонницы: опыт в одном центре. J Clin Sleep Med 2020; 16:743.
* Принс Дж.Б., Виленс Т.Е., Бидерман Дж. и др. Клонидин для нарушения сна, связанных с синдромом дефицита внимания и гиперактивности: систематический обзор 62 случаев. Детская подростковая психиатрия Академии J.Am., 1996; 35:599.
* Jang YJ, Choi H, Han TS и др. Эффективность клонидина при нарушениях сна у детей и подростков. Психиатрическое исследование 2022; 19:738.
* Нагуй А. Использование клонидина в психиатрии: панацея или панаш. фармакологии 2016; 98:87.
* Rocha NS, Correa RDESA, Dias ACM, Bueno CDF. Связь между режимом сна и фармакологическим лечением у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью: систематический обзор. Преподобный Пол Педиатр 2023; 41:e202065.
* Руджино TA. Влияние на первичные нарушения сна при введении детям с СДВГ пролонгированного высвобождения гуанфацина. J Atten Disord 2018; 22:14.
* Эверитт Х, Болдуин Д.С., Стюарт Б. и др. Антидепрессанты от бессонницы у взрослых. Cochrane Database Syst Revised 2018; 5:CD010753.
* Хоузам, HR. Обзор использования тразодона при психиатрических и медицинских состояниях. Магистратура по медицине 2017; 129:140.
* Боафо А., Гринхэм С., Салливан М., и др. Лекарства от нарушений сна у детей и подростков с депрессией: опрос канадских детских и подростковых психиатров Детская подростковая психиатрия Мент Здоровье 2020; 14:10.
* Кляйн ТА, Грейвс Дж.М., Пантер С. Назначение тразодона детям с гиперактивностью с дефицитом внимания Беспорядки на Medicaid в Орегоне. J Pediatr Pharmacol 2022; 27:132.
* Мендельсон WB. Обзор доказательств эффективности и безопасности тразодона при бессоннице. J Clin Psychiatry 2005; 66:469.
* Паркер RA, Хартман EE. 8-летний мальчик с аутизмом, спустя год. JAMA 2002; 287:504.
* Кем DL, Posey DJ, McDougle CJ. Приапизм, связанный с тразодоном у подростка с аутизмом. Детская подростковая психиатрия J Am Acad, 2002; 41:758.
* Шамседдин W, Clarke G, Keller MB и др. Дополнительные снотворные препараты и результаты депрессии при лечении серотонин-селективного обратного захвата депрессии с резистентностью к ингибиторам у подростков в исследовании. J Child Adolesc Psychopharmacol 2012; 22:29.
* ДельРоссо ЛМ, Могаверо МП, Бруни О. и др. Тразодон влияет на периодические движения ног и тонус подбородка во время сна, меньше, чем селективные антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина у детей. J Clin Sleep Med 2022; 18:2829.
* Ферри Р, Могаверо МП, Бруни О и др. Движения ног во сне у детей, получающих серотонинергические антидепрессанты. Сон 2022; 45.
* Кристал AD. Новые разработки в области препаратов от бессонницы, важных для психических расстройств. Психиатр Клин Норт Ам, 2015; 38:843.
* Лигуори С, Толедо М, Котаре С. Влияние противосудорожных препаратов на архитектуру сна и дневную сонливость у пациентов с эпилепсией: обзор литературы. Sleep Med Rev 2021; 60:101559.
* Блэкмер AB, Файнштейн JA. Управление нарушениями сна у детей с нейроразвитием: обзор. Фармакотерапия 2016; 36:84.
* Робинсон AA, Малоу BA. Габапентин демонстрирует перспективы в лечении рефрактерной бессонницы у детей. J Child Neurol 2013; 28:1618.
* Канни М.Л., Дурмер Дж.С., Тротти Л.М., Леу Р. Переосмысление резистентности перед сном у детей с аутизмом: виноват ли синдром беспокойных ног? J Clin Sleep Med 2020; 16:2029.
* Дженаби Э., Атаей С., Баширян С. Оценка медикаментозных вмешательств для лечения нарушений сна у детей с расстройствами аутистического спектра: систематический обзор. Корейский J Pediatr 2019; 62:405.
* Заявление конференции NIH по состоянию науки о проявлениях и управлении хронической бессонницей у взрослых. Государственные научные заявления NIH Consens 2005; 22:1.Тема 16642 Версия 30.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Pharmacotherapy for insomnia in children and adolescents: A rational approach
Authors:Judith A Owens, MD, MPHAnna Ivanenko, MD, PhD Section Editor:Ronald D Chervin, MD, MS Deputy Editor:April F Eichler, MD, MPH
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

A variety of behavioral and medical problems can present with childhood insomnia symptoms, typically manifested as bedtime resistance, difficulty initiating sleep, night wakings, or combinations of these symptoms. As a result, it is imperative that the choice of therapy be diagnostically driven as well as developmentally appropriate and evidence-based whenever possible.

The vast majority of these sleep disturbances in children and adolescents are appropriately managed with behavioral therapy alone, and behavioral interventions should be considered first-line therapy, as has been recommended for adults [1]. However, in a limited number of clinical situations, pharmacologic intervention may be appropriate for management of the child or adolescent with significant difficulties in initiating or maintaining sleep, as long as a number of important caveats are taken into consideration.

A general approach to making decisions about pharmacotherapy for sleep in children is outlined below, followed by a brief summary of the main considerations for individual medications. Related information is included in other UpToDate topics:

●(See  "Assessment of sleep disorders in children".)

●(See  "Behavioral sleep problems in children".)

●(See  "Sleep in children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder".)

●(See  "Overview of the treatment of insomnia in adults".)

GENERAL APPROACH —

Decisions about the use of pharmacotherapy for insomnia in children are informed by several considerations:

●**Efficacy** – Little empirical evidence exists on effectiveness of these drugs in children. Only a few randomized controlled trials have been performed in children; most have demonstrated no or little efficacy and were conducted in a highly selected patient population, such as children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) or autism. Most of the information available regarding use of these medications in children is from case reports or small case series, extrapolated from adult data, or reflects clinical experience.

●**Side effects** – Potential short- and long-term side effects should be considered, including effects on sleep architecture and daytime drowsiness, as well as recurrence or even exacerbation (ie, rebound) of pretreatment insomnia symptoms following discontinuation of medication.

●**Safety** – Unfortunately, the safety profile of sleep medications remains one of the most poorly researched areas in pediatric psychopharmacology. A specific concern is the risk of accidental overdose. The risk of dependence, whether physical or psychological, should also be incorporated into the decision-making process.

●**Ethical considerations** – When the risk/benefit profile of a medication is unclear, ethical concerns are particularly important. These include the possibility that medication will replace or detract from a safer or more effective behavioral intervention. This concern is sometimes characterized as "medicating a parenting problem" and giving the "wrong message" (ie, "take a pill if you can't sleep") to families and caregivers about management of sleep issues.

Despite these caveats, there is clearly a perceived demand for safe and effective ways to improve sleep in children that include pharmacologic options, as demonstrated by the common practice of prescribing or recommending sedatives and hypnotics for sleep complaints among child health professionals, including pediatricians, family practitioners, and child psychiatrists in the United States, Canada, and Europe [2-5]. Large database studies in Sweden and the United States indicate that pediatric patients with insomnia are more likely to be prescribed sleep medications if they have comorbid attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) [6] or other psychiatric conditions [7]. These findings highlight the importance of a comprehensive behavioral and psychosocial assessment of children and adolescents who present with clinical complaints of insomnia.

In particular, use of the exogenous synthetic hormone melatonin has risen dramatically in the United States during the past decade [8], likely because it is a nonprescription drug in the United States (although not in many countries around the world) and is often perceived as "safe" and "natural" (see 'Melatonin' below). However, even the use of relatively "benign" medications such as melatonin may be counterproductive if this practice supplants the use of more effective and long-lasting behavioral treatments. Moreover, the long-term efficacy and side effects of melatonin administered in childhood remain poorly understood due to the limited number and variable quality of pediatric randomized controlled trials, especially in neurotypical children [9].

Thus, decisions to initiate pharmacotherapy, including melatonin, should be undertaken thoughtfully, as outlined below. Consideration of pharmacotherapy for sleep should include each of the following steps:

Pretreatment evaluation — The first step is rigorous diagnostic assessment of the child's sleep problem. The diagnostic evaluation is discussed in detail elsewhere (see  "Assessment of sleep disorders in children"). Important elements include:

●**Assessment of behavioral contributors** – This is important because behavioral contributors are common and are amenable to behavioral interventions. They may be the primary problem or may exacerbate and perpetuate other sleep disorders. (See  "Behavioral sleep problems in children".)

●**Screening for primary sleep disorders** – Primary sleep disorders include obstructive sleep apnea (OSA) and restless legs syndrome (RLS). Identifying these disorders is critical because they would each warrant specific treatment; screening should include at minimum a focused history and examination. In addition, pharmacologic treatment of insomnia could potentially exacerbate coexisting sleep problems. For example, children with OSA are at risk for adverse effects from sedative medications that cause respiratory depression or from other medications that may cause significant weight gain. (See  "Restless legs syndrome and periodic limb movement disorder in children" and  "Evaluation of suspected obstructive sleep apnea in children".)

●**Evaluation of the impact of the sleep disturbance on the child's health and daily functioning** – This includes careful assessment for possible neurobehavioral signs of daytime sleepiness (eg, mood changes, attention problems, impulsivity, poor school performance). Children experiencing significant and chronic problems of daytime functioning, such as behavioral and emotional dysregulation related to poor sleep, may be more likely to benefit from targeted intervention such as behavioral therapy or pharmacotherapy.

●**Psychosocial evaluation of the family** – This includes the impact of the sleep disturbance on other family members and consideration of other variables that might impact medication choice and adherence. Such variables may include educational level, parenting skills and style, household composition, parental stress level and caregiver exhaustion, potential child access to medications and other safety considerations, and previous experience with and acceptability of pharmacologic treatment. For example, situations arise, albeit relatively rarely, in which families are so exhausted and overwhelmed by a child's sleep problems that concerns about both the child's safety and parental mental health are warranted.

Psychoeducation of the family — Important elements include:

●**A simple explanation of the basics of sleep regulation** – Points should include the role of the sleep drive and predictable 24-hour circadian patterns of relative alertness and sleepiness, including the so-called "forbidden zone" or "second wind" phenomenon involving a surge in circadian alertness in the hour or so before the natural fall asleep time.

Multiple internal factors (such as hunger and boredom) and external factors (such as noise and light levels) can facilitate or inhibit sleep. Understanding these factors can often help caregivers and patients to appreciate the complexity of the sleep-wake system and recognize the importance of behavioral strategies as a substitute or complement to medication.

●**Education about appropriate and healthy sleep practices** – Topics should include environmental measures, such as avoiding blue light exposure and mental stimulation from electronic devices close to bedtime, ensuring appropriate timing of light exposure in the morning and low light levels in the bedroom at night, and providing a comfortable (cooler) room temperature; sleep-wake scheduling; sleep practices such as establishment of a bedtime routine; and awareness of relevant physiology (for example, caffeine use).

Treat behavioral contributors — The next step is to design and implement behavioral intervention to treat or optimize any behavioral contributors to the sleep problem. This means that medication should not be the first or sole treatment strategy. The plan should be tailored to the individual characteristics of the patient and family.

In most cases, behavioral interventions, including parenting strategies and attention to sleep hygiene, should be trialed before considering pharmacotherapy. In selected cases in which the sleep problem is causing significant child or family dysfunction, it may be appropriate to initiate pharmacotherapy at the same time as behavioral therapy.

Behavioral efforts should continue during and after pharmacotherapy, as they are important for long-term success. Data from adult treatment trials demonstrate that behavioral interventions produce durable, long-term improvement, whereas the efficacy of medications typically wanes following discontinuation of treatment. It is likely that a similar pattern applies in the pediatric population.

Individualize the decision about pharmacotherapy — The decision about whether to initiate pharmacotherapy should be individualized, based on the above evaluation. Other key considerations include:

●**Child's age/developmental level** – Pharmacotherapy is rarely appropriate for young children (<5 years), except for unusual circumstances such as significant caregiver physical or mental health issues or risk of child abuse. This is because behavioral causes and interventions are particularly common in this age group and also because of the lack of safety and efficacy data in this age group. Medication may also be a reasonable addition to the treatment plan for insomnia in children with neurodevelopmental disorders impacting cognitive development such as autism.

●**Acute versus chronic sleep problem** – In general, children with underlying medical, psychiatric, or neurodevelopmental conditions, in comparison with otherwise healthy, neurotypical children, are more likely to need longer-term pharmacotherapy to address sleep issues, since sleep problems are more likely to be chronic or relapsing and are less likely to remit. For children with these comorbid conditions, it is particularly important to address behavioral issues and select medications that are less likely to have long-term side effects.

Set treatment goals — If pharmacotherapy is initiated, it is important to set clear and realistic treatment goals, in collaboration with the family and patient. The goals should be clearly defined, realistic, and measurable. As examples, goals might include sleep onset consistently less than 30 minutes, improvement in mood and attentiveness, or decrease in subjective distress for the caregiver or child regarding the insomnia symptoms.

The most realistic immediate goal of treatment may be to improve rather than eliminate sleep problems. Defining goals helps to set realistic expectations and avoid frustration. In addition, the goals can serve as milestones at which termination of medication should be considered.

Choice of medication and dosing — Once the clinician and family have decided to initiate a trial of pharmacotherapy, the following should be considered:

●**Selection of the medication** – This choice should be based on the clinician's judgment of the best match between the clinical circumstances (eg, type of sleep problem, patient characteristics, expected duration of therapy), the individual properties of currently available drugs (eg, onset of action, safety, and tolerability), and any comorbid disorders (eg, ADHD, anxiety, or depression). Specific considerations relating to the drugs used for management of ADHD are addressed separately. (See  "Sleep in children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder", section on 'Subsequent management'.)

The half-life and duration of action of the medication is particularly important and should be appropriate for the presenting complaint. For children with sleep onset problems, a shorter-acting medication is generally desirable, whereas for sleep maintenance problems, longer-acting medications may be considered, while at the same time minimizing morning residual sleepiness or persistent grogginess. The properties of the sedative and hypnotic drugs are outlined in the following sections and accompanying tables. (See 'Nonprescription medications' below and 'Prescription insomnia drugs' below and 'Drugs used off-label for insomnia' below.)

●**Safety considerations:**

•Consider potential drug interactions when selecting and dosing the sleep medication. Concurrent medications may have pharmacodynamic interactions, as for sedative/hypnotics and opiates, or may have pharmacokinetic interactions, as for diphenhydramine and fluoxetine, a CYP2D6 and 2C19 inhibitor. Potential interactions can be investigated with the drug interactions program included with UpToDate.

•Specifically inquire about concurrent use of nonprescription sleep medications such as Tylenol PM, melatonin, or herbal preparations, which are often initiated by parents or caregivers or by adolescent patients without consulting a clinician. While these medications are generally viewed by parents and caregivers as "safe," the potential drug–drug interactions between most herbal preparations and sedatives and hypnotics, as well as other medications, are largely unknown and thus pose a potential safety threat. Maintaining an open and nonjudgmental approach is key to optimal communication and allows for the development of more effective and appropriate treatment strategies in cooperation with the family.

•Assess for risk factors for drug misuse or special adverse effects. Adolescents should be screened for alcohol and drug use (including prescription opioids), as well as pregnancy, prior to initiation of therapy as many recreational substances may have synergistic clinical effects when combined with sedatives and hypnotics.

•All sedative medications and supplements should be stored safely in locked containers out of the reach of children. In particular, transferring medications to non-childproof containers for convenience should be strongly discouraged. The "gummy" formulations of some drugs such as melatonin pose a risk for accidental ingestion [10,11]. (See  "Poisoning in children: Prevention".)

●**Dosing** – The medication should be initiated at the lowest level likely to be effective and titrated up as necessary. This strategy is important because of the limited data on the pharmacokinetic and pharmacodynamic properties for hypnotic drugs in the pediatric population. For some medications (eg, zolpidem [12]), evidence suggests that younger children may require higher dosing (per kg) compared with adults due to differences in metabolism. Differences in metabolism compared with adults, for example, may result in a paradoxical reaction, in which a dose that is not adequate to induce sleep causes initial grogginess and, subsequently, agitation and disinhibition.

●**Timing** – Drug administration should be tailored to the drug's onset of action and the target time of sleep onset. Because most hypnotic medications used for sleep onset delay have their onset of action within 30 minutes of administration and peak within one to two hours, they should be administered shortly before bedtime for sleep-onset insomnia, eg, within 30 minutes of lights out. Giving the medication too early, eg, more than two hours before desired sleep onset, is less likely to be effective. The "forbidden zone" or "second wind" phenomenon mentioned above may also impact timing of sedating medication, potentially resulting in inappropriately large doses to achieve rapid sleep onset.

Anticipatory guidance — Anticipatory guidance of the family includes:

●Make a plan for potential modifications in dosing and timing of administration, depending on the child's response.

●Clarify whether medication is to be used on a nightly or "as needed" basis. If the latter, clear parameters should be established regarding if and when medication should be administered (eg, if the child is not asleep within 60 minutes of lights out). Over-the-counter sleep medications such as melatonin are frequently labeled for "occasional sleeplessness," but there is little to no evidence to suggest that this strategy is more or less effective and/or safe compared with nightly administration.

●Specifically discuss the issue of dose escalation to avoid inadvertent overdose. Some caregivers may assume that if "one pill doesn't work, then two (or three) might." This is particularly critical with drugs that have a narrow therapeutic index, such as clonidine. In general, dose increases are best accomplished only after direct communication and consultation with the health care provider.

Duration of pharmacotherapy — The duration of pharmacotherapy depends on the type of sleep problem and the child's response to medical and behavioral treatment.

●In general, medications should also be used for the shortest possible duration. However, the goal of limiting drug exposure should be balanced by ensuring adequate duration of therapy to allow behavioral interventions to be successfully implemented. Children with insomnia related to chronic neurodevelopmental, medical, and/or psychiatric disorders may require longer-term pharmacologic management [13].

●Avoid abrupt discontinuation of sleep medication, especially for drugs with short and intermediate half-lives. Failure to wean sleep medications gradually may result in "rebound insomnia" and may also increase the likelihood of other sleep disorders. For example, abrupt discontinuation of sleep medications that are potent rapid eye movement (REM) sleep suppressants (eg, selective serotonin reuptake inhibitors [SSRIs]) may result in a compensatory increase (rebound) in REM sleep and a subsequent increase in REM sleep-related phenomena, such as nightmares.

DRUGS FOR INSOMNIA —

In practice, a variety of nonprescription (over-the-counter) and prescription medications are used to treat pediatric insomnia by pediatric health care practitioners or are initiated by a child's parents or caregivers, often without medical guidance. However, little empirical evidence exists regarding the efficacy, safety, and tolerability of these medications in the pediatric population [14]. Furthermore, no hypnotics or other medications are approved by the US Food and Drug Administration (FDA) for treatment of insomnia in children under the age of 16 years. Therefore, pharmacotherapy for insomnia in children is always an off-label use and should be approached with careful evaluation of the potential benefits, risks, and treatment options for the individual patient. An overview of the options is presented in the table  (table 1).

Nonprescription medications — Nonprescription medications that are commonly used for insomnia in children are antihistamines and melatonin. Both have potential advantages as well as drawbacks and somewhat different indications. They are listed in alphabetical order below.

Antihistamines — These medications can be considered for short-term situational or occasional use in younger children, especially those with comorbid atopic disease. Both prescription (eg, hydroxyzine) and nonprescription (eg, diphenhydramine) antihistamines are among the most commonly recommended sedatives in pediatric practice. Parents and providers often choose antihistamines because of familiarity, and widespread clinical experience indicates that these medications are largely well tolerated in children. However, tolerance to antihistamines tends to develop, necessitating increasing doses and precluding their chronic use. The pros and cons of this class of medication are summarized in the table  (table 2).

First-generation drugs (diphenhydramine, hydroxyzine, chlorpheniramine, doxylamine) cross the blood-brain barrier and bind to histamine type 1 receptors in the brain. Second- and third-generation antihistamines, such as fexofenadine and loratadine, are significantly less sedating. They are generally rapidly absorbed and have rapid onset of action. Effects on sleep architecture appear to be minimal.

The antihistamines diphenhydramine or doxylamine are in several nonprescription sleep aids. These drugs have modest efficacy in reducing sleep onset latency (SOL), as demonstrated in a few clinical trials, including in adults with psychiatric disorders. In children, there is mixed evidence for the efficacy of antihistamines for insomnia: A double-blind placebo-controlled pediatric study of diphenhydramine hydrochloride (1 mg/kg) showed significant subjective improvement in sleep latency and night wakings [15], although a subsequent study in 6- to 15-month-old infants found that diphenhydramine was no better than a placebo in reducing night wakings [16]. The American Academy of Sleep Medicine (AASM) practice guideline suggests **against** the use of diphenhydramine for insomnia in adults, primarily because of small effect size and low-quality data [17,18].

Hydroxyzine has not been sufficiently studied in children, but a review in adults suggested it may be a secondary option in some situations [19]. Despite the lack of pediatric data, hydroxyzine appears to be an increasingly popular choice among clinicians for insomnia in youth with psychiatric comorbidities [7]. (See  "Pharmacotherapy for insomnia in adults", section on 'Over-the-counter sleep aids'.)

Potential side effects of antihistamines include daytime drowsiness, anticholinergic effects (eg, dry mouth, blurred vision, urinary retention), and paradoxical excitation; fatal overdoses with diphenhydramine have been reported in infants.

Melatonin — The best-established use of melatonin is for patients with a documented circadian phase delay [20]. Melatonin may also be a reasonable choice for children with sleep-onset insomnia who may need long-term pharmacotherapy, including those with autism spectrum disorder (ASD) or attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) [21,22]. However, there are few studies examining the safety and efficacy of melatonin in typically developing children with insomnia [9,23-26].

The relative dearth of available data in the neurotypical pediatric population has raised concerns regarding the widespread use of melatonin in children, especially in the United States [27]. In particular, it should not* *be used in healthy children without sleep problems to "promote restful sleep" or in adolescents with biologically based later sleep onset times in an attempt to "force" sleep onset to accommodate early school start times, for example [25]. The pros and cons of melatonin are summarized in the table  (table 3).

●**Clinical effects** – Melatonin is generally considered effective for management of chronic or acute circadian rhythm disturbances (eg, delayed sleep-wake phase disorder [DSWPD], jet lag) in both typically developing, healthy children and adolescents and in children with neurologic or neurodevelopmental disorders such as blindness and ASD [20]. However, the AASM clinical practice guideline recommending the use of strategically timed melatonin in DSWPD in otherwise healthy children and adolescents [28] was based on relatively weak evidence, and additional research in this population is clearly needed [29]. (See  "Delayed sleep-wake phase disorder".)

Immediate-release melatonin also may be helpful in management of sleep-onset insomnia in children, based primarily on data from patients with ADHD and autism [30]. The rationale is based on the premise that at least some of these children have a circadian-mediated phase delay (ie, delayed sleep onset and offset compared with developmental norms). A meta-analysis of pediatric randomized controlled trials in this population concluded that melatonin increased total sleep duration by approximately 30 minutes and was generally well tolerated but acknowledged that the 13 studies included were of limited scope and had high risk of bias [31]. Due to paucity of data and low quality of evidence, the clinical practice guidelines for adults recommend against the use of melatonin for sleep-onset or sleep-maintenance insomnia. However, the applicability of these data to pediatric populations remains uncertain [32], although clinical experience suggests that melatonin may be efficacious for some children and adolescents, particularly in those with comorbid ADHD or autism [21] and in combination with appropriate behavioral interventions.

Randomized controlled trials have documented improvements in both sleep onset and sleep maintenance with controlled-release melatonin in children with ASD [22,23,33,34]. In such patients, sustained-release preparations may achieve longer total sleep time, decreased SOL, and fewer night awakenings. However, it should be noted that this specific formulation is not available in the United States and is available by prescription only in the United Kingdom and European Union [35].

●**Pharmacology** – Melatonin is a hormone secreted by the pineal gland in response to decreased light, mediated through the suprachiasmatic nucleus. The mechanism of action of commercially available, immediate-release melatonin is to supplement the endogenous pineal hormone. The plasma level of exogenous melatonin peaks within approximately one hour of administration. Thus, it should be taken close to bedtime when given for sleep-onset insomnia. When treating circadian phase delay, it is most effective when given several hours prior to bedtime. This is because exogenous melatonin given earlier than the time of its usual endogenous secretion helps to shift the circadian rhythm forward (earlier).

●**Dosing and administration** – Recommended dosing of melatonin depends on the type of sleep problem:

•**Circadian phase delay** – Timing of administration should ideally be based on dim light melatonin onset (DLMO), which involves sequential evening measurement of salivary melatonin levels under low light conditions. However, this determination is impractical in most clinical settings. Thus, in the absence of these data, "chronobiotic" doses of melatonin (eg, 0.2 to 0.5 mg) are typically given three to five hours prior to actual sleep onset time (or one to two hours before the desired bedtime). These relatively small doses and advance administration are more effective for circadian phase delay than larger doses or those given closer to sleep onset [36] and appear to be safe [20].

•**Sleep-onset insomnia** – There are no standard evidence-based dosing recommendations for melatonin in children. The only pediatric dose-finding study to date found no dose–response relationship of melatonin with sleep onset and sleep onset latency based on weight in 6- to 12-year-old children with chronic insomnia [37]. In clinical practice, typical doses are 1 to 2 mg in preschool children, 1 to 3 mg in school-aged children, and 1 to 5 mg in adolescents, given 30 to 60 minutes before bedtime [25]. Melatonin should not be used in infants (0 to 2 years). Dosing should always begin at the lowest possible dose (eg, 0.5 mg) and be titrated up on a weekly basis as needed. Melatonin has mild hypnotic properties in these larger doses. Studies in children with autism have reported using doses of up to 10 mg, which is the maximum dose recommended in guidelines for this population [21,22].

Melatonin is not regulated as a drug in the United States by the FDA and is classified as a dietary supplement. Therefore, the commercially available formulations can vary in strength and accuracy in regard to concentration [10,38-40]. A Canadian study analyzing 31 commercially available melatonin supplements with liquid chromatography found that actual melatonin content varied from -83 to +478 percent of the labelled content, and lot-to-lot variability was as much as 465 percent [38]. An additional 26 percent of the samples contained serotonin (a precursor of melatonin) as a contaminant. Similar variability (74 to 347 percent of the labeled quantity) was found in 25 melatonin gummy products sold in the United States [10] and in Australia [41]. In the United States, melatonin products with a third-party verification seal (eg, US Pharmacopeia [USP] Verified Mark) may provide a more reliable preparation [39]. These programs are voluntary, however, and a limited number of melatonin products have received such seals.

●**Adverse effects** – Systematic reviews and meta-analyses have found that melatonin is generally well tolerated for durations of up to four years and has minimal side effects and few to no significant adverse events in children [9,14,24,42-44]. However, there are no longer-term prospective studies on health effects such as potential impacts on immunologic, metabolic, and reproductive functions in children [45-47]. Due to the lack of long-term data, melatonin should be used for as short of a period as possible in children (eg, no more than 3 to 6 months in most typically developing children) [25].

Potential side effects include suppression of the hypothalamic-gonadal axis (triggering precocious puberty on discontinuation), although at least one study found no effects on pubertal development [48]. Increased reactivity of the immune system in children with immune disorders or on immunosuppressants (ie, corticosteroids) has also been postulated. At least one small study in adults suggested no suppression of endogenous melatonin with exogenous administration [33]. However, without additional randomized clinical trials and systematic longitudinal follow-up, neither claims of safety concerns nor those of negligible risk of melatonin use in children can presently be fully substantiated.

Inhibitors of CYP1A2 (eg, tricyclic antidepressants [TCAs], fluvoxamine, cimetidine, or ciprofloxacin) may increase melatonin concentration; oral contraceptives may also decrease metabolism. Inducers of CYP1A2 such as carbamazepine, omeprazole, and smoking increase melatonin metabolism and may decrease its concentration.

●**Safe storage** – As with all medications and supplements, melatonin should be stored safely in locked containers out of the reach of children [49]. Of note, likely related to the increased use of melatonin in children in the United States [8], data from the National Poison Data System and other surveillance systems indicate that pediatric melatonin ingestions are rising in the United States, accounting for 7 percent of all pediatric ingestions reported to poison centers from 2022 to 2024 [11,50-52]. A similar trend has been reported in Australia [41].

Prescription insomnia drugs — Drugs that are used for insomnia in adults are listed below by pharmacologic category. Those that are approved by the FDA for treatment of insomnia in adults are indicated by an **asterisk (*)** and are listed first within each category. Unless specifically indicated, all clinical trial data are from adult populations. However, note that even in the adult population, confidence in the overall estimation of risk-to-benefit ratio is low [17]. (See  "Pharmacotherapy for insomnia in adults".)

Pediatric-specific information regarding safety and efficacy from pediatric clinical trials is included when available, but this does not imply a preference for these specific medications. There are very few systematic reviews of prescription medications for insomnia in children, and these are primarily focused on neurodiverse pediatric populations [14,53]. Despite the lack of evidence, however, a number of these drugs are prescribed in children, especially those from underserved populations [54].

Benzodiazepines* — Benzodiazepine receptor agonists (BZDs) include triazolam, estazolam, temazepam, lorazepam, flurazepam, and other agents. They have limited utility as hypnotics in children, although their other properties (for example, as anxiolytics), some with long duration of action, may be useful in some patients. The pros and cons of BZDs are summarized in the table  (table 4).

The hypnotic effect of the BZDs is mediated by binding to several subtypes of the gamma-aminobutyric acid (GABA) type A receptor. GABA is the major inhibitory neurotransmitter in the brain. BZDs reduce sleep latency and may increase total sleep time; those BZDs with a longer half-life and duration of action have been more commonly used to address sleep maintenance. BZDs have effects on sleep architecture, most notably, reduction in slow-wave sleep (SWS). These drugs also have muscle relaxant, anxiolytic, and anticonvulsant properties. Clinical experience in adults with insomnia is described separately. (See  "Pharmacotherapy for insomnia in adults", section on 'Benzodiazepine hypnotics'.)

Side effects of BZDs include morning residual sleepiness, daytime sleepiness, and compromised daytime functioning with the use of longer-acting BZDs; anterograde amnesia and disinhibition may also occur. All are schedule IV controlled substances, and the risk of habituation or addiction with these medications, as well as withdrawal phenomena, greatly limit their utility in children and adolescents. Among other risks, prescription of a benzodiazepine in adolescents and young adults with a sleep disorder has been associated with increased risk of drug overdose when compared with other insomnia medications, especially among individuals prescribed opioids in the preceding three months [55].

In general, BZDs should be reserved for clinical situations in which their other properties (eg, anxiolytic) are advantageous and are typically only indicated in children with neurodevelopmental/neurologic disorders [56]. Because of their SWS-suppressant effects, BZDs are occasionally used to treat intractable partial arousal parasomnias such as sleep terrors in children but only in severe cases that require pharmacotherapy because of safety concerns.

Nonbenzodiazepine receptor agonists — Nonbenzodiazepine BZD receptor agonists ("nonbenzodiazepines") act selectively on one of the GABA type A receptor subtypes; because of this selectivity, they have an improved safety profile and lower risk of dependence compared with BZDs. Effects on sleep architecture appear minimal, although they may increase SWS.

While these drugs are generally considered safe in adults, the FDA added a boxed warning to the label due to reports of serious injury and, in some cases, fatalities related to complex sleep-related behaviors such as sleepwalking and sleep driving. While these have not been reported in children, the few pediatric trials reported an increase in sleep-related behavior side effects, as well as lack of efficacy. These concerns limit their utility in pediatric populations, except possibly in older adolescents. The pros and cons of nonbenzodiazepines are summarized in the table  (table 5).

Selection of one of these drugs depends on the type of sleep complaint (sleep-onset and/or sleep-maintenance insomnia) and depends on the drug's duration of action:

●**Eszopiclone******* – Eszopiclone has a longer half-life than the other nonbenzodiazepines listed below, has a clinical effect of approximately six hours, and has been used in adults for both sleep-onset and sleep-maintenance insomnia. Peak drug concentration occurs at 60 minutes. Fatty foods tend to delay the absorption. Side effects include unpleasant taste, dizziness, headache, and disinhibition. Abrupt withdrawal after prolonged use (>2 weeks) may be associated with rebound insomnia.

A randomized trial of eszopiclone for insomnia in children and adolescents with ADHD failed to demonstrate any beneficial effect [57].

●**Zaleplon******* – Zaleplon has a very short half-life and as such is primarily used for sleep-onset insomnia. It may also be useful for middle-of-the night administration (if at least four hours remain before desired morning wake time), although it is not FDA-approved for this indication. Potential side effects include dizziness, anterograde amnesia, confusion, disinhibition, and hallucinations. The most common adverse event reported in adults is headaches. Rebound insomnia may occur on discontinuation of this drug.

●**Zolpidem******* – Zolpidem has a half-life of two to three hours, so its primary use is for sleep-onset insomnia, although meta-analysis indicates significant improvement in sleep maintenance and total sleep time in adult populations. Clinical trials in adults also suggest continued hypnotic benefit at six months, without the development of tolerance. Disinhibition and hallucinations have been reported. Reports of sleep-related behavior such as sleep eating and sleep driving in adults taking zolpidem have raised additional concerns about its use in children. Rebound insomnia may occur on discontinuation. While accidental ingestions in the pediatric population are rare and generally "well tolerated," significant central nervous system depression can occur [58].

An alternative delivery system (zolpidem tartrate sublingual tablet [Intermezzo])* is the first FDA-approved medication for middle-of-the-night waking followed by difficulty returning to sleep in adults. The labeling requires that at least four hours remain before the planned time of waking. Extended-release zolpidem tartrate (Ambien-CR)* has a longer half-life, which may make it more useful in sleep maintenance. There is no label limitation on duration of use.

The limited clinical data on zolpidem in children raise concerns about lack of efficacy and side effects. One randomized trial in children 6 to 17 years old with ADHD-related insomnia reported no significant change in mean objective sleep latency compared with placebo, as measured by polysomnogram at week 4 [12]. Subjective improvement in insomnia was reported by parents and children in the older (12 to 17 years old) age group. Adverse events included an increased rate of hallucinations (zolpidem: 7.4 percent; placebo: 0 percent), dizziness (zolpidem: 23.5 percent; placebo: 1.5 percent), and headache (zolpidem: 12.5 percent; placebo: 9.2 percent).

Drugs with limited pediatric experience — While the following three drug categories have insufficient pediatric clinical use or experience to warrant specific recommendations for use, there may be specific clinical situations in which they may be useful, such as avoidance of scheduled drugs in an adolescent or failure to respond to previous trials of drugs within a more well-established class. Drug properties in adults are summarized below.

●**Ramelteon******* – Ramelteon is a selectively acting synthetic melatonin receptor agonist  (table 6). Its sleep-promoting effect may be related to reduction of the alerting output of the suprachiasmatic nucleus, and it is thought to reduce the circadian-mediated arousal that precedes sleep onset (the so-called "forbidden zone"). (See  "Pharmacotherapy for insomnia in adults", section on 'Ramelteon'.)

Ramelteon shows moderate efficacy in reducing sleep latency and is approved for sleep-onset insomnia in adults. It is absorbed rapidly (0.5 to 1.5 hours) and has a short half-life (1.0 to 2.6 hours). In clinical trials in adults, the effect size is small and may not be clinically significant [17]; subjective improvements are less consistently reported than are objective polysomnographic improvements in sleep latency. Case reports in children with ASD have suggested that ramelteon may be an effective alternative to melatonin [59,60].

Side effects may include dizziness and fatigue as well as mood changes. Next-day effects on functioning, including psychomotor performance, memory, and attention, appear minimal. However, ramelteon has been reported to be associated with mild transient increases in prolactin in women with long-term (six months) administration and decreases in testosterone in older men. It has no misuse potential or limitations on duration of use.

The pros and cons of ramelteon are summarized in the table  (table 6).

●**Dual orexin receptor antagonists (DORAs)*** – There are three DORAs approved by the FDA for treatment of insomnia in adults (suvorexant, lemborexant, and daridorexant). A small study of suvorexant in adolescents and another in children with neurodevelopmental disorders showed mixed results, and the study in adolescents reported an increase in abnormal dreams [61,62]. DORAs should be taken no more than once per night, within 30 minutes of lights out, with at least seven hours remaining before the planned time of waking. Side effects include next-day driving performance impairment at higher doses. (See  "Pharmacotherapy for insomnia in adults", section on 'Dual orexin receptor antagonists'.)

●**Doxepin******* – Doxepin is a TCA with sedating effects because it is a selective histamine receptor antagonist. It is FDA-approved for use at low doses (3 or 6 mg) for the treatment of transient or chronic sleep-maintenance insomnia, for which it is effective because of its long half-life (15.3 hours). In clinical trials, low-dose doxepin demonstrated maintenance of sleep into the 7th and 8th hours of the night, with no meaningful residual effects on the following day [63].

Doxepin appears to have a favorable safety and tolerability profile, a low discontinuation rate, and no evidence of tolerance, amnesia, or complex sleep behaviors such as somnambulism or sleep eating. As this drug appears to not have misuse potential, it is not designated as a controlled substance and thus could be useful in patients with a history of substance use disorders. A small retrospective study in children and adolescents showed mild to significant improvement in insomnia symptoms with overall mild side effects at average doses of 6 to 10 mg nightly [63]. (See  "Pharmacotherapy for insomnia in adults", section on 'Antidepressants'.)

Drugs used off-label for insomnia — Prescription medications commonly used off-label for insomnia are listed below. They are presented in alphabetical order within each pharmacologic category to avoid any implication of relative preference. The available empirical evidence regarding safety and efficacy in children is insufficient to rank recommendations for the use of these medications. In general, most of the sleep medications reviewed below have little empirical evidence supporting efficacy and safety and are used clinically primarily in children with developmental and/or psychiatric comorbidities [56].

Alpha-adrenergic agonists — Alpha-adrenergic agonists (especially clonidine) are commonly prescribed to treat childhood insomnia [7]. Anecdotal clinical experience suggests that these drugs are generally effective and well tolerated in children with ADHD and sleep-onset insomnia, although little empirical evidence exists to justify the high level of clinician preference for these medications. The pros and cons of using this class of drugs for sleep are summarized in the table  (table 7).

Clonidine — Clonidine is a central alpha-2-adrenergic agonist that decreases adrenergic tone. Due to its sedating effect, it has become one of the most widely used medications for insomnia by both pediatric and mental health practitioners, particularly in children with sleep-onset delay and ADHD, as well as ASD. Despite its widespread use, data regarding safety and efficacy in children with ADHD and sleep problems are limited to several descriptive or retrospective studies, which report adequate clinical response and a relatively low side effect profile [64,65].

The immediate-release form of the drug is rapidly absorbed with an onset of action within one hour and peak effects at two to four hours [66]. Extended-release clonidine given at bedtime is also sedating, but clinical experience is mixed as to its effectiveness in treating sleep onset or sleep maintenance insomnia in children, and the most common side effect is daytime sleepiness and tiredness. No comparative clinical data are available for immediate- versus extended-release formulations.

Tolerance to clonidine often develops, which may necessitate dose escalation. Mid-sleep awakening may also occur as blood levels drop during the night. Effects on sleep architecture are fairly minimal but may include increased SWS and decreased rapid eye movement (REM) sleep. Thus, direct effects may include an increase in SWS partial-arousal parasomnias (eg, sleep terrors) and REM sleep rebound later in the night with a related increase in nightmares.

Clonidine has a narrow therapeutic index. As a result, concerns have been raised about the potential for accidental or intentional overdose and associated toxicity, which may include respiratory depression, hypotension, and bradycardia. Other potentially significant side effects include lethargy, irritability, and dysphoria. Rebound hypertension may occur on abrupt discontinuation. (See  "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with nonstimulant medications", section on 'Alpha-2 adrenergic agonists'.)

Guanfacine — Guanfacine is a selective alpha-2A adrenergic receptor agonist used primarily to treat ADHD. Similar to clonidine, off-label use in children with insomnia takes advantage of one of the drug's common side effects: mild drowsiness [67].

Guanfacine is generally less sedating than clonidine. Its long half-life (17 hours) suggests that it may be more appropriate than clonidine for sleep-maintenance insomnia. However, a single randomized trial of the effect of extended-release guanfacine on sleep in children with ADHD found that total sleep time was actually decreased compared with placebo (-57 minutes versus +31 minutes); the decreased total sleep time was largely related to delayed sleep onset [68].

In addition to sedation, other common side effects include dry mouth, dizziness, abdominal pain, and constipation. (See  "Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with nonstimulant medications", section on 'Alpha-2 adrenergic agonists'.)

Antidepressants — In general, these medications are most appropriately prescribed for patients with insomnia in the context of** **depression and/or anxiety. Although antidepressants have frequently been used in both pediatric and psychiatry clinical practice settings specifically for the management of insomnia alone (ie, without comorbid mood disorders), it should be noted that little rigorous research supports this practice in either adults or children. A systematic review in adults identified relatively few, mostly small studies with short-term follow-up and design limitations and suggested the effects of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) compared with placebo are uncertain, that there may be a small improvement in sleep quality with short-term use of low-dose doxepin and trazodone, and that tolerability and safety of antidepressants for insomnia is uncertain due to limited reporting of adverse events [69].

Treating the underlying mood disorder will often result in improved sleep, and successful sleep interventions often result in improvements in mood. The antidepressant dose for insomnia is typically less than the dose used to treat mood disorders. The pros and cons of antidepressants for sleep are summarized in the table  (table 8).

Antidepressants are believed to mediate sleep promotion by influencing activity of non-GABA neurotransmitters such as serotonin, histamine, and acetylcholine, which are involved in the regulation of sleep and wakefulness. Most antidepressants, especially those with anticholinergic effects, suppress REM sleep and increase latency to REM sleep; thus, abrupt withdrawal may lead to increased nightmares as a result of REM sleep rebound.

Tricyclic antidepressants — Most TCAs are sedating; the most sedating drugs are amitriptyline, doxepin, and trimipramine. TCAs decrease SOL and arousals and have been used to treat insomnia in adults who have underlying depression. Most of these medications have not been studied for insomnia in patients without underlying depression.

The most commonly reported side effects of TCAs are anxiety and agitation, as well as anticholinergic effects such as blurred vision, dry mouth, urinary retention, and orthostatic hypotension. There is a risk of cardiotoxicity, especially in prepubertal children, and TCAs should be used with extreme caution in clinical situations in which a risk exists for accidental or intentional overdose. Most TCAs are potent REM sleep suppressants; thus, rapid withdrawal may lead to REM sleep rebound and nightmares. TCAs also tend to suppress SWS, and withdrawal may lead to SWS rebound and an increase in partial-arousal parasomnias such as sleepwalking and sleep terrors. TCAs have been used clinically to treat severe partial-arousal parasomnias because of these direct effects on SWS. TCAs may also exacerbate restless legs syndrome (RLS) symptoms.

Atypical antidepressants

●**Mirtazapine**** **– Mirtazapine is an atypical antidepressant with noradrenergic and specific serotonergic actions, with strong sedative properties at a low dose (7.5 mg). It has been shown to decrease SOL, increase sleep duration, and reduce wake after sleep onset in adults, including those with major depression, with relatively little effect on REM sleep. However, it may result in daytime somnolence. (See  "Atypical antidepressants: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Mirtazapine'.)

●**Trazodone** – Trazodone is a serotonin modulator commonly used for insomnia in adults and children with comorbid depression [7,70]. A pediatric provider survey study found that trazodone was also widely prescribed in patients with psychiatric comorbidities including mood disorders and frequently with concomitant psychotropic medications [71]. It has also been shown to be relatively frequently prescribed for children with ADHD [72]. It is one of the most sedating antidepressants because it both inhibits binding of serotonin and blocks histamine receptors. While there is widespread use of this drug for insomnia in adults with some empirical support (largely subjective reports of improved sleep quality), there is very little empirical evidence to support the use of trazodone for the pediatric population, particularly in children without a comorbid mood disorder [17,73,74]. Although trazodone is commonly selected for sleep complaints in patients with comorbid depression, little empirical support exists for this preference compared with other sedating antidepressants. The AASM practice guideline suggests **against** the use of trazodone for sleep-onset or sleep-maintenance insomnia in adults without comorbid depression (only data from patients with primary insomnia were reviewed), based on paucity of data and the small effect sizes observed in the single randomized trial [17,18]. (See  "Pharmacotherapy for insomnia in adults", section on 'Trazodone' and  "Serotonin modulators: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Trazodone'.)

Trazodone suppresses REM sleep and may increase SWS. It is associated with a number of other significant side effects, including morning residual sleepiness and reports of priapism (prolonged penile erections) in adults and adolescents who are taking doses in the 50- to 150-mg range [75]. In addition, one study in adolescents with treatment-resistant depression found that those who had been treated with trazodone were substantially less likely to respond to an alternative antidepressant trial and more likely to express self-harm statements than those on no sleep medication [76]. Such issues were not observed with other sleep medications. Trazodone may be less likely to increase leg movements in sleep compared with SSRIs [77].

Selective serotonin reuptake inhibitors — Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) vary widely in their effects on sleep. Fluvoxamine, paroxetine, and citalopram tend to be sedating and may be useful for management of insomnia in patients with underlying depression or anxiety. By contrast, fluoxetine and sertraline are more likely to cause activation with sleep onset delay and sleep disruption. Despite these distinctions, a systematic review did not find significant differences among SSRIs regarding treatment efficacy for insomnia in adults. (See  "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects".)

SSRIs suppress REM sleep and often delay REM onset; SSRIs also tend to suppress SWS. SSRIs frequently are associated with motor restlessness and may exacerbate preexisting RLS and periodic limb movements [78].

Other medications — Other classes of medications that reportedly have been used in clinical practice for pediatric insomnia, especially in patients with a comorbid neurodevelopmental or mood disorder, include mood stabilizers and antiseizure medications (eg, carbamazepine, valproic acid, topiramate, gabapentin), atypical antipsychotics (risperidone, olanzapine, quetiapine), and chloral hydrate. In most instances, these medications are prescribed for other indications such as seizure disorders, bipolar disorder, aggression, or pain but may simultaneously be prescribed for their sleep-promoting properties. Clinical data for all of these agents in the pediatric population are largely limited to case reports and case studies, and evidence is also very limited in adults [79].

A systematic review on the sleep effects of antiseizure medications in patients with epilepsy concluded that eslicarbazepine, lacosamide, and perampanel improved or had no effect on sleep [80]. By contrast, clonazepam, felbamate, lamotrigine, oxcarbazepine, and phenobarbital worsened or had no effect on sleep. In addition, cannabidiol, carbamazepine, and levetiracetam appeared to have no effect on sleep. Data for valproic acid were mixed.

Gabapentin has gained some clinical traction in the treatment of insomnia in children [81], based in part on clinical experience with insomnia, neurologic comorbidities, and comorbid pain conditions in adults. While this approach potentially has promise [82], especially in children with neurodevelopmental disorders and chronic insomnia, evidence in pediatric patients in general is lacking. Of note, gabapentin has some efficacy for restless legs syndrome (RLS), and improvement in bedtime resistance/sleep onset delay associated with gabapentin may actually represent reduction of RLS symptoms in some cases [83].

All of these medications should be used with caution, if at all, for insomnia in children as no or limited data exist on safety and tolerability for this indication in either adults or children. Furthermore, the sedating effects may interfere with daytime functioning and learning, and tolerance frequently develops, necessitating dose escalation. In addition, effects may appear on other sleep parameters; for example, many of the newer atypical antipsychotics have weight gain as a significant side effect and thus can worsen sleep-disordered breathing. These agents also tend to suppress REM sleep and increase motor restlessness during sleep.

For risperidone, there have been a handful of case reports or case series reporting effective treatment of insomnia in special populations that have included children [84]. However, a National Institutes of Health State-of-the-Science Panel on insomnia treatment in 2005 concluded that antipsychotic "use in the treatment of chronic insomnia cannot be recommended," due to the high risk:benefit ratio [85].

Similarly, chloral hydrate and barbiturates should not be used to treat insomnia in children, because of significant side effects.

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Insomnia in children".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Appropriate use** – There are limited clinical scenarios in which pharmacotherapy is warranted for treatment of sleep problems in children. This is because the vast majority of sleep disturbances in children and adolescents are appropriately managed with behavioral therapy alone. Moreover, very little empirical data exist on the safety or effectiveness of pharmacotherapy for sleep problems in children. (See 'General approach' above.)

In our clinical experience, pharmacotherapy is rarely necessary or appropriate for healthy children with sleep problems. Pharmacotherapy is more likely to be beneficial for children with complex medical, psychiatric, and/or neurodevelopmental comorbidities.

●**Pretreatment evaluation** – The decision to initiate pharmacotherapy should be made on a case-by-case basis after a careful assessment of the sleep problem, including behavioral, medical, and psychosocial contributors. In most cases, behavioral interventions, including parenting strategies and attention to sleep hygiene, should be trialed before considering pharmacotherapy and should continue during and after pharmacotherapy. (See 'Pretreatment evaluation' above.)

●**Medication selection** – Selection of a medication depends on the best match between the clinical situation (type of sleep problem, patient characteristics, and expected duration of therapy), the individual properties of the drugs (onset of action, safety, and tolerability), and any comorbid disorders (eg, attention deficit hyperactivity disorder [ADHD], anxiety, or depression)  (table 1).

•**Antihistamines** – Antihistamines can be considered for short-term situational or occasional use in younger children, especially those with comorbid atopic disease  (table 2). (See 'Antihistamines' above.)

•**Melatonin** – Melatonin is most appropriately used in patients with circadian phase delay  (table 3). It may be effective for children with sleep-onset insomnia who may need long-term pharmacotherapy, including those with autism spectrum disorder (ASD) or ADHD. Despite its widespread use, there are few data on efficacy and safety of melatonin in neurotypical children. Melatonin should not be used in healthy children without sleep problems to "promote restful sleep."

Melatonin is not regulated as a drug in the United States, and over-the-counter melatonin preparations have variable contents; products with a third-party verification seal (eg, US Pharmacopeia [USP] Verified Mark) may provide a more reliable preparation. Gummy preparations should be used with caution and never represented to children as candy or fruit snacks. All preparations should be stored in child-proof containers. (See 'Melatonin' above.)

•**Benzodiazepines (BZDs)** – BZDs have limited utility for sleep in pediatric populations, although their other properties (for example, as long-acting anxiolytics) may be useful in some patients  (table 4). (See 'Benzodiazepines*' above.)

•**Nonbenzodiazepine receptor agonists** – "Nonbenzodiazepines" also have limited utility in children, except possibly in older adolescents  (table 5). Although they have a more selective profile than BZDs and are generally considered safe in adults, the few trials in children reported sleep-related behavior side effects, as well as lack of efficacy. (See 'Nonbenzodiazepine receptor agonists' above.)

•**Alpha-adrenergic agonists **– Clonidine and guanfacine are commonly used off-label for treatment of insomnia in children, particularly those with sleep onset delay and ADHD, but data regarding safety and efficacy are limited  (table 7). (See 'Alpha-adrenergic agonists' above.)

•**Antidepressants** – Antidepressants should be used for insomnia only in the presence of comorbid mood issues due to their potential side effects and lack of data on efficacy for sleep  (table 8). (See 'Antidepressants' above.)

# REFERENCES

* Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, et al. Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med 2016; 165:125.
* Sriskanda H, Lepore N, Seabrook J, Bock D. Caregiver Attitudes and Usage of Sleep-Promoting Medication in Children. Paediatr Child Health 2015; 20:e47.
* Owens JA, Rosen CL, Mindell JA. Medication use in the treatment of pediatric insomnia: results of a survey of community-based pediatricians. Pediatrics 2003; 111:e628.
* Furster C, Hallerbäck MU. The use of melatonin in Swedish children and adolescents--a register-based study according to age, gender, and medication of ADHD. Eur J Clin Pharmacol 2015; 71:877.
* Mammarella V, Orecchio S, Cameli N, et al. Using pharmacotherapy to address sleep disturbances in autism spectrum disorders. Expert Rev Neurother 2023; 23:1261.
* Ahlberg R, Garcia-Argibay M, Taylor M, et al. Prevalence of sleep disorder diagnoses and sleep medication prescriptions in individuals with ADHD across the lifespan: a Swedish nationwide register-based study. BMJ Ment Health 2023; 26.
* Bushnell G, Ivanenko A, Horton DB, et al. Psychiatric comorbidities and prescribing tendencies of sleep medications and related medications in young people with insomnia: a United States commercial claims-based analysis. Sleep 2024; 47.
* Hartstein LE, Garrison MM, Lewin D, et al. Characteristics of Melatonin Use Among US Children and Adolescents. JAMA Pediatr 2024; 178:91.
* Edemann-Callesen H, Andersen HK, Ussing A, et al. Use of melatonin in children and adolescents with idiopathic chronic insomnia: a systematic review, meta-analysis, and clinical recommendation. EClinicalMedicine 2023; 61:102048.
* Cohen PA, Avula B, Wang YH, et al. Quantity of Melatonin and CBD in Melatonin Gummies Sold in the US. JAMA 2023; 329:1401.
* Freeman DI, Lind JN, Weidle NJ, et al. Notes from the Field: Emergency Department Visits for Unsupervised Pediatric Melatonin Ingestion - United States, 2019-2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2024; 73:215.
* Blumer JL, Findling RL, Shih WJ, et al. Controlled clinical trial of zolpidem for the treatment of insomnia associated with attention-deficit/ hyperactivity disorder in children 6 to 17 years of age. Pediatrics 2009; 123:e770.
* Ekambaram V, Owens J. Medications Used for Pediatric Insomnia. Psychiatr Clin North Am 2024; 47:87.
* McDonagh MS, Holmes R, Hsu F. Pharmacologic Treatments for Sleep Disorders in Children: A Systematic Review. J Child Neurol 2019; 34:237.
* Russo RM, Gururaj VJ, Allen JE. The effectiveness of diphenhydramine HCI in pediatric sleep disorders. J Clin Pharmacol 1976; 16:284.
* Merenstein D, Diener-West M, Halbower AC, et al. The trial of infant response to diphenhydramine: the TIRED study--a randomized, controlled, patient-oriented trial. Arch Pediatr Adolesc Med 2006; 160:707.
* Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, et al. Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med 2017; 13:307.
* Walsh JK, Erman M, Erwin CW, et al. Subjective hypnotic efficacy of trazadone and zolpidem in DSM-III-R primary insomnia. Hum Psychopharmacol 1998; 13:191.
* Burgazli CR, Rana KB, Brown JN, Tillman F 3rd. Efficacy and safety of hydroxyzine for sleep in adults: Systematic review. Hum Psychopharmacol 2023; 38:e2864.
* Mantle D, Smits M, Boss M, et al. Efficacy and safety of supplemental melatonin for delayed sleep-wake phase disorder in children: an overview. Sleep Med X 2020; 2:100022.
* Williams Buckley A, Hirtz D, Oskoui M, et al. Practice guideline: Treatment for insomnia and disrupted sleep behavior in children and adolescents with autism spectrum disorder: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2020; 94:392.
* Kotagal S, Malow B, Spruyt K, et al. Melatonin use in managing insomnia in children with autism and other neurogenetic disorders - An assessment by the international pediatric sleep association (IPSA). Sleep Med 2024; 119:222.
* Bruni O, Breda M, Nobili L, et al. European expert guidance on management of sleep onset insomnia and melatonin use in typically developing children. Eur J Pediatr 2024; 183:2955.
* Parvataneni T, Srinivas S, Shah K, Patel RS. Perspective on Melatonin Use for Sleep Problems in Autism and Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Systematic Review of Randomized Clinical Trials. Cureus 2020; 12:e8335.
* Melatonin Task Force, Owens J, Simakajornboon N, et al. Melatonin use in typically developing (TD) children: International Pediatric Sleep Association (IPSA) Expert Consensus Recommendations for Healthcare Providers. Sleep Med 2025; 128:127.
* Melatonin Task Force, Owens J, Simakajornboon N, et al. Melatonin use in managing insomnia in typically developing (TD) children: A technical report. Sleep Med 2025; 128:89.
* Rolling J, Rabot J, Schroder CM. Melatonin Treatment for Pediatric Patients with Insomnia: Is There a Place for It? Nat Sci Sleep 2022; 14:1927.
* Auger RR, Burgess HJ, Emens JS, et al. Clinical Practice Guideline for the Treatment of Intrinsic Circadian Rhythm Sleep-Wake Disorders: Advanced Sleep-Wake Phase Disorder (ASWPD), Delayed Sleep-Wake Phase Disorder (DSWPD), Non-24-Hour Sleep-Wake Rhythm Disorder (N24SWD), and Irregular Sleep-Wake Rhythm Disorder (ISWRD). An Update for 2015: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med 2015; 11:1199.
* Duffy JF, Abbott SM, Burgess HJ, et al. Workshop report. Circadian rhythm sleep-wake disorders: gaps and opportunities. Sleep 2021; 44.
* Zisapel N. Assessing the potential for drug interactions and long term safety of melatonin for the treatment of insomnia in children with autism spectrum disorder. Expert Rev Clin Pharmacol 2022; 15:175.
* Parker A, Beresford B, Dawson V, et al. Oral melatonin for non-respiratory sleep disturbance in children with neurodisabilities: systematic review and meta-analyses. Dev Med Child Neurol 2019; 61:880.
* Shenoy P, Etcheverry A, Ia J, et al. Melatonin Use in Pediatrics: A Clinical Review on Indications, Multisystem Effects, and Toxicity. Children (Basel) 2024; 11.
* Gringras P, Nir T, Breddy J, et al. Efficacy and Safety of Pediatric Prolonged-Release Melatonin for Insomnia in Children With Autism Spectrum Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2017; 56:948.
* Maras A, Schroder CM, Malow BA, et al. Long-Term Efficacy and Safety of Pediatric Prolonged-Release Melatonin for Insomnia in Children with Autism Spectrum Disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2018; 28:699.
* Skrzelowski M, Brookhaus A, Shea LA, Berlau DJ. Melatonin Use in Pediatrics: Evaluating the Discrepancy in Evidence Based on Country and Regulations Regarding Production. J Pediatr Pharmacol Ther 2021; 26:4.
* van Geijlswijk IM, Korzilius HP, Smits MG. The use of exogenous melatonin in delayed sleep phase disorder: a meta-analysis. Sleep 2010; 33:1605.
* van Geijlswijk IM, van der Heijden KB, Egberts AC, et al. Dose finding of melatonin for chronic idiopathic childhood sleep onset insomnia: an RCT. Psychopharmacology (Berl) 2010; 212:379.
* Erland LA, Saxena PK. Melatonin Natural Health Products and Supplements: Presence of Serotonin and Significant Variability of Melatonin Content. J Clin Sleep Med 2017; 13:275.
* AASM Health Advisory: Melatonin use in children and adolescents. https://aasm.org/advocacy/position-statements/melatonin-use-in-children-and-adolescents-health-advisory/ (Accessed on January 03, 2023).
* Pawar RS, Coppin JP, Khanna S, Parker CH. A Survey of Melatonin in Dietary Supplement Products Sold in the United States. Drug Test Anal 2025; 17:1176.
* Nogrady B. Melatonin gummies: Australia's drug regulator issues safety warning over popular sleep "supplements". BMJ 2025; 391:r2110.
* Mombelli S, Bacaro V, Curati S, et al. Non-pharmacological and melatonin interventions for pediatric sleep initiation and maintenance problems: A systematic review and network meta-analysis. Sleep Med Rev 2023; 70:101806.
* Händel MN, Andersen HK, Ussing A, et al. The short-term and long-term adverse effects of melatonin treatment in children and adolescents: a systematic review and GRADE assessment. EClinicalMedicine 2023; 61:102083.
* Wei S, Smits MG, Tang X, et al. Efficacy and safety of melatonin for sleep onset insomnia in children and adolescents: a meta-analysis of randomized controlled trials. Sleep Med 2020; 68:1.
* Kvetnoy I, Ivanov D, Mironova E, et al. Melatonin as the Cornerstone of Neuroimmunoendocrinology. Int J Mol Sci 2022; 23.
* Cipolla-Neto J, Amaral FG, Soares JM Jr, et al. The Crosstalk between Melatonin and Sex Steroid Hormones. Neuroendocrinology 2022; 112:115.
* Amaral FGD, Andrade-Silva J, Kuwabara WMT, Cipolla-Neto J. New insights into the function of melatonin and its role in metabolic disturbances. Expert Rev Endocrinol Metab 2019; 14:293.
* van Geijlswijk IM, Mol RH, Egberts TC, Smits MG. Evaluation of sleep, puberty and mental health in children with long-term melatonin treatment for chronic idiopathic childhood sleep onset insomnia. Psychopharmacology (Berl) 2011; 216:111.
* Rishi MA, Khosla S, Sullivan SS, Public Safety and the Public Awareness Advisory Committees of the American Academy of Sleep Medicine. Health advisory: melatonin use in children. J Clin Sleep Med 2023; 19:415.
* Lelak K, Vohra V, Neuman MI, et al. Pediatric Melatonin Ingestions - United States, 2012-2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022; 71:725.
* Erratum: Vol. 71, No. 22: Pediatric Melatonin Ingestions - United States, 2012-2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022; 71:885.
* Lovegrove MC, Weidle NJ, Geller AI, et al. Trends in Emergency Department Visits for Unsupervised Pediatric Medication Exposures. Am J Prev Med 2023; 64:834.
* Anand S, Tong H, Besag FMC, et al. Safety, Tolerability and Efficacy of Drugs for Treating Behavioural Insomnia in Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Systematic Review with Methodological Quality Assessment. Paediatr Drugs 2017; 19:235.
* Klein T, Woo TM, Panther S, et al. Somnolence-Producing Agents: A 5-Year Study of Prescribing for Medicaid-Insured Children With Attention Deficit Hyperactivity Disorder. J Pediatr Health Care 2019; 33:e1.
* Bushnell GA, Gerhard T, Keyes K, et al. Association of Benzodiazepine Treatment for Sleep Disorders With Drug Overdose Risk Among Young People. JAMA Netw Open 2022; 5:e2243215.
* Bruni O, Angriman M, Melegari MG, Ferri R. Pharmacotherapeutic management of sleep disorders in children with neurodevelopmental disorders. Expert Opin Pharmacother 2019; 20:2257.
* Sangal RB, Blumer JL, Lankford DA, et al. Eszopiclone for insomnia associated with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2014; 134:e1095.
* Thornton SL, Negus E, Carstairs SD. Pediatric zolpidem ingestion demonstrating zero-order kinetics treated with flumazenil. Pediatr Emerg Care 2013; 29:1204.
* Asano M, Ishitobi M, Kosaka H, et al. Ramelteon monotherapy for insomnia and impulsive behavior in high-functioning autistic disorder. J Clin Psychopharmacol 2014; 34:402.
* Kawabe K, Horiuchi F, Oka Y, Ueno S. The melatonin receptor agonist ramelteon effectively treats insomnia and behavioral symptoms in autistic disorder. Case Rep Psychiatry 2014; 2014:561071.
* Kawabe K, Horiuchi F, Ochi M, et al. Suvorexant for the Treatment of Insomnia in Adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol 2017; 27:792.
* Besterman AD, Jeste SS. Dual orexin receptor antagonists for insomnia in youth with neurodevelopmental disorders: a case series and review. Eur Child Adolesc Psychiatry 2023; 32:527.
* Shah YD, Stringel V, Pavkovic I, Kothare SV. Doxepin in children and adolescents with symptoms of insomnia: a single-center experience. J Clin Sleep Med 2020; 16:743.
* Prince JB, Wilens TE, Biederman J, et al. Clonidine for sleep disturbances associated with attention-deficit hyperactivity disorder: a systematic chart review of 62 cases. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35:599.
* Jang YJ, Choi H, Han TS, et al. Effectiveness of Clonidine in Child and Adolescent Sleep Disorders. Psychiatry Investig 2022; 19:738.
* Naguy A. Clonidine Use in Psychiatry: Panacea or Panache. Pharmacology 2016; 98:87.
* Rocha NS, Correa RDESA, Dias ACM, Bueno CDF. Association between sleep pattern and pharmacological treatment in children with attention deficit disorder with hyperactivity: a systematic review. Rev Paul Pediatr 2023; 41:e2022065.
* Rugino TA. Effect on Primary Sleep Disorders When Children With ADHD Are Administered Guanfacine Extended Release. J Atten Disord 2018; 22:14.
* Everitt H, Baldwin DS, Stuart B, et al. Antidepressants for insomnia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2018; 5:CD010753.
* Khouzam HR. A review of trazodone use in psychiatric and medical conditions. Postgrad Med 2017; 129:140.
* Boafo A, Greenham S, Sullivan M, et al. Medications for sleep disturbance in children and adolescents with depression: a survey of Canadian child and adolescent psychiatrists. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 2020; 14:10.
* Klein TA, Graves JM, Panther S. Trazodone Prescribing for Children With Attention Deficit Hyperactivity Disorder on Medicaid in Oregon. J Pediatr Pharmacol Ther 2022; 27:132.
* Mendelson WB. A review of the evidence for the efficacy and safety of trazodone in insomnia. J Clin Psychiatry 2005; 66:469.
* Parker RA, Hartman EE. An 8-year-old boy with autism, 1 year later. JAMA 2002; 287:504.
* Kem DL, Posey DJ, McDougle CJ. Priapism associated with trazodone in an adolescent with autism. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41:758.
* Shamseddeen W, Clarke G, Keller MB, et al. Adjunctive sleep medications and depression outcome in the treatment of serotonin-selective reuptake inhibitor resistant depression in adolescents study. J Child Adolesc Psychopharmacol 2012; 22:29.
* DelRosso LM, Mogavero MP, Bruni O, et al. Trazodone affects periodic leg movements and chin muscle tone during sleep less than selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants in children. J Clin Sleep Med 2022; 18:2829.
* Ferri R, Mogavero MP, Bruni O, et al. Leg movements during sleep in children treated with serotonergic antidepressants. Sleep 2022; 45.
* Krystal AD. New Developments in Insomnia Medications of Relevance to Mental Health Disorders. Psychiatr Clin North Am 2015; 38:843.
* Liguori C, Toledo M, Kothare S. Effects of anti-seizure medications on sleep architecture and daytime sleepiness in patients with epilepsy: A literature review. Sleep Med Rev 2021; 60:101559.
* Blackmer AB, Feinstein JA. Management of Sleep Disorders in Children With Neurodevelopmental Disorders: A Review. Pharmacotherapy 2016; 36:84.
* Robinson AA, Malow BA. Gabapentin shows promise in treating refractory insomnia in children. J Child Neurol 2013; 28:1618.
* Kanney ML, Durmer JS, Trotti LM, Leu R. Rethinking bedtime resistance in children with autism: is restless legs syndrome to blame? J Clin Sleep Med 2020; 16:2029.
* Jenabi E, Ataei S, Bashirian S. Evaluation of drug interventions for the treatment of sleep disorders in children with autism spectrum disorders: a systematic review. Korean J Pediatr 2019; 62:405.
* NIH State-of-the-Science Conference Statement on manifestations and management of chronic insomnia in adults. NIH Consens State Sci Statements 2005; 22:1.Topic 16642 Version 30.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[💤 Расстройства сна в психиатрии]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Оценка нарушений сна у детей]]

  - [[Когнитивные и поведенческие последствия нарушений сна у]]